近年来,随着人们物质生活的丰富,以及不良的生活方式等诸多原因,脑血管疾病越来越多。其发病急、致病凶险、致残率高,尤其是本病导致的偏瘫、失语等后遗症,严重影响了患者的生活质量,给家庭和社会带来了沉重负担,是我们医务工作者亟待解决的疑难病症。我学医、行医28年,机缘巧合,在我初行医时,即以治疗中风及其后遗症作为我的主攻方向。(此处所谓中风,主要包括但不限于西医的脑血管疾病。)就我继承孙曼之老师治疗中风的经验,以及我个人的实践经验来看,我认为,现今临床治疗中风效果不理想、后遗症突出,甚至失治、误治,和忽视外邪,不会用、不敢用大续命汤有比较密切的关系。一.有关风邪致病以及续命汤的经典论述孙曼之老师擅用风药,对于中风及其后遗症的治疗,尤为重视风药的运用,这是有中医经典的理论渊源的。早在《*帝内经》里,就有关于风邪致病的论述,并明确提出了风邪可以导致“偏枯”(即半身不遂)。如
《素问·生气通天论》:“故风者,百病之始也……”
《素问·风论》:“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯……”“故风者,百病之长也……”
《灵枢·九宫八风》更进一步指出:“故圣人避风,如避矢石焉。其有三虚而偏中于邪风,则为击仆偏枯矣。”
(文中“三虚”是指风气与所当年的年、月、时均相冲逆,虚指非时而至,而非虚证。)指出中风“偏枯”的发生和风邪有着密切的关系。由此可知,风为六淫之首,常夹杂其它邪气伤人,中医之“中风病”(西医之脑血管疾病亦称之为“脑中风”)其名之所以为“风”者,风邪为治病因素更不例外。《金匮要略》与《伤寒论》一脉相承,其论内伤杂病,也多首先考虑外邪。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”此条指出,外中风邪可以导致中风“半身不遂”。又:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,?僻不遂。”此条通过对中风脉象的详细分析,指出外中风寒与里虚相结合,形成中风的病理机制。这实际上也是本文所要论述的大续命汤治疗中风的病理机制,对理解大续命汤的组成,以及后人运用此方治疗中风,提供了非常重要的理论依据。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》除了论述用侯氏黑散“治大风四肢烦重,心中恶寒不足者”外,文后附方收录了《古今录验》续命汤:“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”据后人考证,此方与大续命汤同,亦即本文所称之大续命汤。《千金方》对于风邪与中风的关系,有比较丰富的论述。《千金方·诸风·论杂风状第一》:“中风大法有四:一曰偏枯,二曰风痱,三曰风懿,四曰风痹。”后人对此的注解是:“
一曰偏枯,谓半身不遂也;
一曰风痱,谓身无痛,四肢不收也;
一曰风懿,谓奄忽不知人也;
一曰风痹,类风状也。”
尤为可贵的是,《千金方》该论直接提出治疗中风,应该重视风邪的危害:“夫诸急卒病,多是风。初得轻微,人所不悟。”并且强调初中风时,“宜速与续命汤。”《千金方·诸风第二》,则非常详细地论述了大续命汤、小续命汤、排风汤、八风汤、防风汤等祛风类方剂,以及中风的证候、具体的方药用法,并附有成功医案,给后人留下了弥足珍贵的经验。金元四大家之一的刘完素(刘河间),虽为“寒凉派”医家的代表,但在其著作《素问病机气宜保命集·中风论第十》里,不厌其烦地介绍了用小续命汤、大秦艽汤、愈风汤等治疗中风,用祛散外邪的方法治疗中风,占据了相当大的篇幅。后世历代医家著作论述中风,无不强调风邪致病的危害,大多把中风病置于论述诸病之篇首。其中最为典型的是清·陈念祖《医学三字经·中风第二》:“人百病,首中风,骤然得,八方通,闭与脱,大不同,开邪闭,续命雄”,非常明确地指出中风“闭者宜开”,当先用续命汤解其表,强调了续命汤治疗中风祛散外邪的重要性。二、大续命汤的组成及方解《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》后附《古今录验》续命汤:“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”姚云:与大续命汤同,兼治妇人产后出血者,及老人小儿。组成:麻*桂枝当归人参石膏干姜甘草各三两,川芎一两,杏仁四十枚。用法:上九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈;不汗,更服。无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。症状分析:“身体不能自收持”,指肢体的肌力下降,软弱无力,相当于脑血管病引起的运动功能障碍。“冒昧不知痛处”,是指影响到了感觉系统,感觉功能障碍。“拘急不得转侧”,是指肌张力紧张度增高引起的肢体拘紧、酸困不适。“口不能言”,是指出现了言语不利索,甚至失去语言功能。全方所述诸症,和今天西医所指脑血栓、脑梗塞、脑出血等多种脑血管疾病非常契合。方解:元犀按:“风,阳邪也。气通于肝。痱,闭也。风入闭塞其毛窍,阻滞营卫不行也。盖风多挟寒,初中时由皮肤而入,以渐而深入于内,郁久则化热,热则伤阴,阴伤内无以养其脏腑,外不能充于形骸,此即身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处所由来也。主以古今录验续命汤者,取其祛风走表,安内攘外,旋转上也。方中:
麻*、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草,以发其肌表之风邪,兼理其内蕴之热;
又以人参、当归、川芎补血调气,领麻*、石膏等药。穿筋骨,通经络,调营卫,出肌表之邪。
是则此方从内达外,圜转周身,驱邪开痱,无有不到。称曰古今录验续命汤,其命名岂浅哉?”
《心典》曰:“痱者,废也,精神不持,筋骨不用,非特邪气之扰,亦真气之衰也。”外风侵入人体,必先因气血的不足,所以治疗当应在补气养血的基础上祛风散邪。
方中麻、桂辛温,一者开泄表闭,发散风寒之邪,二者取其温通经脉(无外邪不能中风)。
石膏辛凉,配杏仁清热散邪,宣肺化痰,配干姜一寒一热,恢复脾胃气机升降,温散痰饮,宣通经络(无痰不能中风)。
人参、甘草补中益气,扶正驱邪,托邪外出;
当归、川芎养血调营,使气血旺盛(无气血虚不能中风)。“治风先治血”,血行风自灭,气血渐旺,风邪外出,则风痱自愈。
全方寒热并用,气血同调,补散兼施,标本同治。小结:今天我们学习大续命汤,其方实际上是个复方,我们可以把它看做是三个方剂的合方化裁:
其一是大青龙汤,变生姜为干姜,意在增强其温中的效果,从内而外托邪外出。去大枣,嫌其滋腻,因中风和痰滞经络有关,要注意药物的流通性。
其二是补气祖方之四君子汤,取其中的人参、甘草,重在填补中气,托邪外出,扶正驱邪。重点不在健脾化湿,故不用白术、云苓。
其三是补血祖方之四物汤,取其中的当归补血养血,川芎活血通络。白芍、熟地酸凉、滋腻,故弃而不用。
大续命汤所治之中风,为杂病之中风(西医脑血管之类疾病),中邪已属深入,(而非《伤寒论》桂枝汤所述之外感表证,中风轻浅),故须深入气血之中祛邪外出,因此必用人参、甘草补中益气,扶正驱邪,托邪外出。用当归、川芎者,除了养血行血,扶正驱邪之外,尚有引麻、桂等药从表入里,深入血脉,然后再领邪外出之意。全方外散风寒,内清痰热,补养气血,扶正祛邪,托邪外出,此为大续命汤之所以能够治疗中风之深意所在。三、临床应用大续命汤的十个指征今人治疗中风不敢轻用大续命汤,究其原因,
一则对大续命汤的理解不深入;
二则为西医的高血压、脑出血等名词术语所困,不敢轻易使用辛温药物,怕血压升高、出血加重,怕引起医患纠纷;
三则没有师承,没有经验可循,没有把握应用。
为了带教学生方便,我曾把临床辨识、应用大续命汤的指征总结为以下十个要点。这十个要点,涵盖了病因与发病、病症特点、脉象、体质等诸多方面,如能仔细领会,对于学习应用大续命汤有一定的参考价值,希望对大家有所裨益。
(1)发病前有感受外邪,或者吹风扇空调等的病史;
(2)大多在天气变化的时候发病;
(3)肢体有畏寒发冷、拘紧、酸困不适的表现;
(4)肢体的紧张度比较高;
(5)右脉弦滑、洪,有力,左脉弦、紧,按之有力;
(6)舌质红,舌苔薄白或者*腻;
(7)口干,大便滞涩不畅;
(8)肥胖人居多;
(9)肢体瘫痪多见于右侧;
(10)排除肝阳上亢、阴虚火旺的脉证。
以上十个要点中,每一个要点都和大续命汤密切相关,并且蕴含着最基本的中医理论。仔细探究每个要点的原因所在,融会贯通,会为临床应用大续命汤奠定必要的基础。不敢用、不会用大续命汤,还和不会根据病情体质变通加减有很大的关系,一般常用的加减方法如下:(1)表证重者:风盛加荆芥、防风;湿重加羌活、独活。(2)便秘加大*、枳实、桃仁、芒硝,仿三化汤方意。(3)痰多加竹沥、天竺*、胆南星。(4)失语、烦躁少寐、神志不清者加*连、山栀、远志、石菖蒲、郁金。(5)失语、痉挛抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵虫、天麻、钩藤。(6)肝阳上亢、血压高者加桑叶、菊花、夏枯草、龙骨、牡蛎、石决明。续命汤治疗中风是系列方剂,除了大续命汤之外,最出名的还有小续命汤,以及金元医家刘完素(刘河间)以此方为基本方加减的“六经”续命汤(麻*续命汤、桂枝续命汤、白虎续命汤、葛根续命汤、附子续命汤、羌活连翘续命汤)、大秦艽汤、愈风汤等,对于中风及其后遗症的治疗,皆有可取之处,其加减方法亦值得进一步深究。以风药治疗中风,尚有其它方药的应用方法,散见于我的《风药讲座》和治疗中风的其它文章,此不赘述。四、大续命汤治疗中风的临床案例据我多年的临床观察,中风的发生和外感风寒之邪有非常密切的关系。有些在暴受风寒之后发病,有些发病后由于外感风寒而加重。孙曼之老师提出,“辩证首重体质,论治首重病因,”无疑,对于中风及其后遗症的治疗而言,及时祛除外邪,消除病因越早越好,是争分夺秒,非常关键的治疗措施。病案一孙曼之大续命汤加减治疗于某右侧颞叶梗塞案于某,男,68岁,渭南市人。初诊时间:年6月5日。去年七月外出旅游,乘车受风后当晚忽然左半身瘫痪,遂紧急入院治疗。做CT诊断为右侧颞叶梗塞,经医院输液治疗后勉强可以行走,惟左侧上下肢僵硬不灵便,小腿拘抽,上下疼痛不定,至今不愈。舌稍暗红,苔薄少。平素纳健,大便干燥。糖尿病史多年。脉右寸微洪,关尺弦;左三部弦大紧微滑。西医诊断:右侧颞叶梗塞。中医辩证:外寒内热,风邪。处方:麻*10g桂枝10g*柏10g生石膏50g川芎10g当归12g羌活5g独活5g防风5g甘草5g水煎服,三剂二诊僵硬头昏稍减,咽疼牙疼,上方加荆芥10克、元参12克。三诊僵硬头昏大减,原来忘告腰疼,服药后亦显减,咽疼消失。四诊腿疼大减,牙疼未愈,上方加生地12克。五诊腿疼大止,举止如常,惟尚感无力。据告将赴山东久居,改丸剂缓图。病案二赵红*大续命汤加减治疗行某丘脑出血12ml案行某,女,58岁,合阳县新池镇南顺村人。初诊时间:年3月7日。家属代述数前日外感,血压突然升高,先是一阵狂吐,继而肢体瘫痪。发病急骤,神志时而清醒,时而昏睡,时而烦躁,反应迟钝。恶寒发热,无汗。左肢瘫痪,肢体拘急,上下肢体肌力为0。口干,舌红,喜饮,苔薄*腻,舌面乏津。大便干结,数日不行,小便遗失,时而大小便不知。喉中痰鸣,纳食可。双脉弦而略紧,右脉明显滑数。西医诊断:丘脑出血12ml。中医辩证:外寒内热,痰热阻滞。处方:麻*10g桂枝10g杏仁10g石膏50g当归10g川芎10g半夏10g炙甘草5g枳实20g*芩10g生姜5片鲜竹沥60ml分2次兑服每日一剂,水煎服。这个患者经确诊后即否决了手术方案,由我保守治疗。除了输液常规支持营养之外,结合大续命汤和针刺治疗,经过一个多月的治疗,最终完全康复,未留任何后遗症,生活能自理,并且可以做日常家务,避免了肢体瘫痪等后遗症的发生。病案三赵红*大续命汤加减治疗王某脑动脉瘤术后肢体麻木上肢无力案患者王某,女,50岁,商洛人,初诊时间:年9月13日。患者脑动脉瘤手术后遗留右侧肢体麻木,行走迟缓,右手不能提物一年半。土、火行人,面黯,舌红苔薄,口干口渴,痰多。右脸、眼、鼻痒半年,汗出不多。头晕,心悸,气短,心烦易燥,常服用西药控制。记忆力下降,目光呆滞。右脉沉滑,左脉沉洪数。西医诊断:脑动脉瘤,脑梗塞。中医辩证:外寒内热,痰热郁闭。处方:麻*5g桂枝10g杏仁10g石膏30g甘草5g生姜5g当归10g川芎5g*参5g山栀10g豆豉10g僵虫10g菊花15g桑叶15g天花粉20g蝉衣15g夏枯草20g7剂,水煎服二诊发痒减轻,心悸气短减轻,肢体轻松,头不晕,口不干,大便正。出汗不多,未服用西药而心脏无不适。继续上方7付。三诊发痒大为减轻,心脏明显好转,右手持物好转,足仍略麻。上方加牛膝10g,独活15g,羌活3g。7付,水煎服。经后续结合针刺等疗法,效果明显,逐渐康复。按:大续命汤用之得宜,不仅可以治疗中风初病,挽救患者性命,减少后遗症的发生,还可以治疗中风久病。好多患者中风后遗留较为严重的后遗症,与发病初期未用本方及时发散外邪有一定关系。孙曼之老师强调:“病有所来路,亦当有所出路。”这是中风即使多年的患者,应用大续命汤后依然取得较好效果的原因所在。结语:我平时常说:“大续命汤乃古今治疗中风第一方,*竹斋乃古今治疗中风第一人。”此语意在强调治疗中风应该重视续命汤系列方剂,以及在治疗中风及其后遗症时,针灸和中药相结合所起的重要作用。中风的发病和治疗康复,牵涉到诸多因素,是一个系统工程。本文意在给大家分享本人用大续命汤治疗中风的经验,论述的只是外邪所致的“真中风”及其个人经验,并无否定内风治病因素和“类中风”的其它治疗方法,请读者自分辨之。对于中风及其后遗症的治疗,今人多昧于西医“凝血、出血”之理论,滥用、套用活血化瘀药和补阳还五汤之类的方剂,而忽视中医的辨证论治,将大续命汤等系列方剂废弃不用,以致于造成了大量的中风偏瘫患者,这是非常令人遗憾的。治疗中风的第一要义,是祛邪外出,邪去则身安,希望大续命汤能够得到广大同仁应有的重视。注:时间仓促,本文的完成,得益于周雨涵同学的帮忙,在此谨致感谢!赵红*年12月7日
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本文选自:正念堂