王国三论治慢性肾炎附慢性肾炎蛋白尿 [复制链接]

慢性肾炎多属气血虚损，阴阳失调，治当固护正气，调其机制，或扶正以祛邪，或祛邪不伤正。因肾、脾、肺阴阳失调，生克反常，进而水精不布，气化障碍，但首先是阳气受损，继而阳损及阴。水为阴，肾阳虚则水无制而泛滥，脾阳虚则水不运而滞留；肾脾阳损及阴，必下虚上盛。此时之盛，乃下虚相对之盛，非上实也，当慎思之。于此若治疗及时得当，必邪退病除。若邪势无制，必肾脾两绝，阴阳不继而病亡。

一、水湿泛滥

阳气受损，则水湿不能蒸化。膀胱气化障碍，三焦决渎无权，致水湿泛滥横溢。所以，表现为遍身浮肿较甚，尿少畏寒，面色苍白，苔白脉细。

治湿不利小便，非其治也，故当通阳利水，加味五苓散是屡经验证的有效方药。方中诸药均能利水运湿，桂枝似无此功，但恰为主药，因其辛温通阳，助膀胱气化，使气行则水行，且能促使他药充分发挥渗湿利水的作用。

若肾阳虚损，肿势更剧者，非温阳逐水不足以消阴霾，此时五苓散合己椒苈*丸可获良效。方中防己用量宜大，40～60克其效尤佳。

若水湿壅盛，尿少，腹部胀大者，非荡涤攻下不为功。禹功散药味虽少，其效颇佳。所谓“去菀陈莝”，水湿去则五阳宣布。药后大便稀薄，日4～5次，腹水消去大半，即宜停止攻下，改用扶正之法，数日后，腹水未尽者，可续用禹功。

案1：刘某。患者患慢性肾炎2年，遍身浮肿，腰酸畏冷，尿少而*，苔白脉细。尿常规：尿蛋白（＋＋＋），颗粒管型（＋），红细胞少数。多药治疗，肿势日甚，且腹部膨隆。此肾阳既虚，水气不化，自当温阳逐水为治。所喜者，肾阳虽虚而脾阳尚健。如此，用禹功散攻逐壅盛之水湿，自可无虞矣，且方中加补骨脂、菟丝子，强肾而温固下元。药后尿量渐增，大便稀薄，日5～6次。10剂后，腹水大减，肿势尽除。但停药1周，肿势又作，复用前方15剂，只余少量腹水，大积大聚衰其大半而止。原方去黑丑加白术、防己。服30剂，诸症尽去，尿常规：蛋白（±），红细胞少数。病情稳定出院。于此用药用量尤当注意攻伐不宜太过，过则伤正，又不宜不及，不及则于病无益，反而贻误病机。如此才能达到邪去正安的目的。

二、水湿滞留

脾阳虚损，水湿不化，中宫被困，脾失健运，水精不布，则水湿流于肌肤而为水肿。若土气日衰，水湿壅盛，必尿少而腹部胀大。病至此时，土不生金而肺之气化无能，土不制水而水气更加横溢，邪盛正衰，腹水可久治不消。

治疗之法，脾阳虚损者，防己*芪汤合五苓五皮可收良效。土气日衰，水湿壅盛，苍牛防己汤加参芪，不数日即可肿满全消。

案2：一7岁男孩，慢性肾炎3年，尿蛋白（＋＋＋＋），遍身肿甚，腹部膨隆，尿量少而红，服双氢克尿噻数日，尿增肿消，但停药又起，如此数次反复。予*参、苍术、白术、防己、牛膝水煎服，10剂而腹水肿胀尽除。又服10剂，尿蛋白（＋），出院巩固治疗。

此方为方药中教授治肝病腹水的验方，传下后又扩大治疗范围，用于心肾性腹水亦屡验不爽，惟用量宜大，方老每药用至克，验之临床，可视病情而定，但每药不能少于30克，用之得当，可保疗效。此方以健脾燥湿为主，兼能通利下行，扶正又能祛邪，祛邪而不伤正，用治土气日衰而水湿壅盛之证，可谓恰中肯綮，因而获得良效。

三、下虚上盛

肾脾阳虚日久，必导致气血两亏，体质虚弱，适应能力减退。此时，若研医不细，辨证不准，用药用量不当，必增其阳而损其阴。此外，真阳亏损，日久必致真阴内耗。两者的病理过程虽不尽相同，最终导致的肾水不足是一致的，进而肝木失养，肝阳上亢，必头晕面热，腰酸微肿，舌红苔白，脉沉弦微数。此时，临床上虽一派肝阳上僭表现，但平肝息风实非所宜。

案3：郑某。患者患慢性肾炎5年，全身浮肿3次，两次伴腹水，治以温阳逐水均数日而消。后他医过用阳药而致头晕头痛，血压升至/mmHg，舌红口干，脉弦细数。又用平肝息风，病未稍减。尿常规：蛋白（＋＋＋），透明管型（＋），红细胞少数，尿素氮21mg/dL。病至此时，错综复杂，当细细分辨。既是阳损及阴，阴阳俱虚于下，又肝阳上扰，同时肾肝虚火内潜。治疗之法，自当温肾益精，潜阳泻火，二仙汤加味实为良剂。淫羊藿、仙茅、巴戟天、菟丝子、枸杞子温肾阳、益肾精，知母、*柏泻肾肝虚火，当归养血柔肝，生牡蛎、石决明育阴潜阳。2个月后，血压下降，症情缓解。尿常规：蛋白（-），透明管型（-），红细胞偶见，尿素氮5mg/dL。从此病情转愈，继而小剂调理半年，病未再作。

治病必求其本、究其因，认清病情，然后施治，选方用药，丝丝入扣，方能中的。

四、气滞血瘀

浮肿腹水，治以温阳逐水或荡涤攻下，多能见效，但亦有多治不愈者。如治李某，慢性肾炎腹水、下肢浮肿2年余，西药利尿开始有效，后则于病无补。转用中药，效亦不佳。忽思气行则水行，血行则水亦行之理，乃用禹功散加沉香、泽兰、益母草、桃仁、红花，水煎服。服药两周，尿量增多，浮肿腹水全消。

此病在经，久病入于血络，血络有瘀则水行不畅。故加行气活血药可增强利水消肿作用，因而迅即病愈。应当注意，此等行气活血药虽无石膏、知母、芒硝、大*冲墙倒壁之力，但用之不当或过量久服亦将耗气破血，必损伤正气，使病情恶化。

附：慢性肾炎蛋白尿的临床治疗

慢性肾炎是长期反复感受外邪，或治疗失当，肺、脾、肾俱受损伤，迁延日久，演变而成。蛋白是人体的精微物质，其生成与此三脏密切相关。肺主一身气化，脾主化生和转输，最后由肾封藏。故三脏之中，肾最为重要。肾气充盛，则精气内守；肾气虚衰，则收摄无权，精气外泄，而形成蛋白尿。

三脏之间，相互依存制约。肺的气化功能失常，必然影响脾的运化和输布，肾将失其封藏之职。金水相生，肾精枯竭，金失其养，土必受累。因此，慢性肾炎蛋白尿的临床治疗用药当全面照顾，不可偏执。肺气虚者，用*芪、人参补气固表，一方面增强一身气化功能，同时改善机体的免疫机能，预防感冒发生。脾虚者，当分气阴。脾气虚用白术、苍术、金樱子、益智仁等健脾燥湿固涩，脾阴虚用山药、芡实米、薏苡仁等益阴淡渗敛脾，共同调补脾之气阴，恢复其健运输布之功能。肾虚亦有阴阳之分。肾阳虚者，自当温阳强肾，用补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、熟附子、肉桂等；肾阴虚者，当益阴滋肾，用熟地、枸杞、菟丝子、桑螵蛸等。如此可平衡肾之阴阳，使之尽其封藏之责。

病案：张某，女性，12岁，学生，滦南县人，年3月15日因慢性肾炎长期治疗不愈而来院治疗。患者2年前患急性肾小球肾炎，因治疗不当，肾炎由急性期转为慢性阶段。食欲尚佳，大便日2～3次，稍溏，尿*时红。舌质淡，苔白，脉虚缓，两尺沉弱。查体：因服用激素，颜面臃肿苍*，背如水牛，体温、脉搏、呼吸、血压均正常。尿常规：蛋白（＋＋＋），颗粒管型（＋），红细胞20～30个。综上显示，肾已损伤，肺脾亦虚。治必强肾益气，健脾固涩。处方：人参6克，*芪15克，白术10克，益智仁15克，芡实15克，金樱子10克，补骨脂10克，茅根18克，桑螵蛸15克。水煎服。同时嘱每周减强的松5mg，直至停药。此后，治疗主药没有大的变化，只是随病情变化及季节改变，药物稍有加减。如舌质转红，尿少而*，加女贞子、旱莲草；春秋季节温差较大，易患感冒，在原有芪、术的基础上加炒防风，取玉屏风散之意以预防感冒发生。如此服药治疗半年余，诸症缓解，尿常规完全恢复正常，继而隔日服药1剂，两月后停药，病未再发。

版权声明：本文来源《中国百年百名中医临床家丛书?内科专家卷·王国三》（第二版）年2月，中国中医药出版社出版，蔡春江主编。本文仅供中医类别执业医师参考学习，不做用药指导，请勿以身试药。版权归相关权利人所有，如有侵权，请联系删除！