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外感内伤辨头痛先审久暂分表里
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，亦可出现于多种急慢性疾病之中。本篇所讨论的头痛，主要是内科杂病范围内，以头痛为主要症状者。若属某一种疾病过程中所出现的兼证，不列入本篇讨论范围。
本病证历代根据病因病机的不同，有不同的名称。《素问·风论篇》有“脑风”、“首风”之名，把头痛之因责于外来之邪，因于风寒之气侵犯头脑而致头痛。《素问·五脏生成篇》还提出:“是以头痛巅疾，下虚上实。”《内经》认为，六经病变皆可引起头痛。《伤寒论》六经条文中明确提出头痛的只有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病，而太阴，少阴则无。《东垣十书》则将头痛分为内伤头痛和外感头痛，根据症状和病因的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等。还在《内经》和《伤寒论》的基础上加以发挥，补充了太阴头痛和少阴头痛。这样便成为头痛分经用药的开始。《丹溪心法·头痛》认为:“头痛多主于痰，痛甚者火多。有可吐者，可下者。”故又有痰厥头痛，气滞头痛之名。《普济方·头痛附论》曰:“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛也。又有手三阳之脉，受风寒伏留而不去者名厥头痛。”尚有头风一名，实际上仍属于头痛。故《证治准绳·头痛》说:“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。
一、病因病机
头痛之病因多端，但不外乎外感和内伤两大类。盖头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六府清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。诚如《医碥·头痛》说:“头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛，须分内外虚实。”
1、外感头痛：多因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主。所谓“伤于风者，上先受之”，“巅高之上，惟风可到。”故外邪自表侵袭于经络，上犯巅顶，清阳之气受阻，气血不畅，阻遏络道，而致头痛。又风为百病之长，多夹时气而发病。若挟寒邪，寒凝血滞，络道被阻，而为头痛；若挟热邪，风热上炎，侵扰清空，而为头痛；若挟湿邪，湿蒙清空，清阳不展，而致头痛。如《医碥·头痛》说:“六淫外邪，惟风寒湿三者最能郁遏阳气。火暑燥三者皆属热，受其热则汗泄，非有风寒湿袭之，不为患也。然热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”
2、内伤头痛：“脑为髓之海”主要依赖肝肾精血濡养及脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑，故内伤头痛，其发病原因，与肝、脾、肾三脏有关。因于肝者，一因情志所伤，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空，而为头痛；一因火盛伤阴，肝失濡养，或肾水不足，水不涵木，导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空而致头痛。因于肾者，多由禀赋不足，肾精久亏，脑髓空虚而致头痛。亦可阴损及阳，肾阳衰微，清阳不展，而为头痛。因于脾者，多系饥饱劳倦，或病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血之后，营血亏虚，不能上荣于脑髓脉络，而致头痛。或饮食不节，嗜酒肥甘，脾失健运，痰湿内生，上蒙清空，阻遏清阳而致头痛。如《类证治裁·头痛》说:“头为天象，诸阳会焉，若六淫外侵，精华内痹，郁于空窍，清阳不运，其痛乃作。”说明外感、内伤均可导致头痛。
至于外伤跌仆，久病入络，气滞血瘀，脉络瘀阻，不通则痛，每易致头痛。
二、辨证论治
头痛的辨证，除详问病史，根据各种症状表现的不同，辨别致病之因以外，尤应注意头痛之久暂，疼痛之性质、特点及部位之不同，辨别外感和内伤，以便进行辨证论治。
外感头痛，一般发病较急，痛势较剧，多表现掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。每因外邪致病，多属实证，治宜祛风散邪为主；内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证。治宜补虚为主。但亦有虚中挟实者，如痰浊、瘀血等，当权衡主次，随证治之。
头为诸阳之会，手足三阳经络皆循头面，厥阴经上会于巅顶，故头痛可根据发病部位之异，参照经络循行路线，加以判断，则有利于审因施治。大抵太阳经头痛，多在头后部，下连于项；阳明经头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，则在巅顶部位，或连于目系。至于瘀血头痛，则头痛多见于刺痛、钝痛、固定痛，或有头部外伤及久痛不愈史；痰浊头痛，常见恶心呕吐。临床辨证既应注意头痛的不同特点，同时还应结合整体情况，及其有关兼证全面分析，以便处方用药。现根据外感、内伤两大类分别论述。
三、外感
1、风寒头痛
头痛时作，痛连项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮。
头为诸阳之会，风寒外袭，循太阳经上犯巅顶，清阳之气被遏，故头痛乃作。太阳经主一身之表，其经脉上行巅顶，循项背，故其痛连及项背，风寒束于肌表，卫阳被遏，不得宣达，故恶风畏寒。寒属阴邪，得温则减，故头痛喜裹。无热则口不渴，苔薄白，脉浮，均为风寒在表之征。
疏散风寒。
川芎茶调散加减。方中川芎、荆芥、防风、羌活、白芷、细辛等辛温药有疏风散寒、止痛作用。其中川芎可行血中之气。祛血中之风。上行头目。为临床治外感头痛之要药。若寒邪侵犯厥阴经。引起巅顶头痛、干呕、吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦，治当温散厥阴寒邪，用吴茱萸汤去人参、大枣加半夏、藁本、川芎之类，以温散降逆。
2、风热头痛
头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘溲*，舌质红，苔*，脉浮数。
热为阳邪，其性炎上，风热中于阳络，上扰清窍，故头痛而胀，甚则头痛如裂。面红目赤，亦为热邪上炎之征。风热之邪犯卫，故发热恶风。热盛耗津，则口渴欲饮，便秘溲*。舌质红，苔*，脉浮数均为风热邪盛之象。
疏风清热。
芎芷石膏汤加减。本方以川芎、白芷、菊花、石膏为主药，以疏风清热，但方中羌活、藁本偏于辛温，对热盛不宜，则可改用*芩、薄荷，山栀以辛凉清解。若热甚伤津证见舌红少津，则可加知母、石斛、天花粉等生津止渴。若大便秘结，口鼻生疮，腑气不通者可合用*连上清丸苦寒降火，通腑泄热。
3、风湿头痛
头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡。
风湿外感，上犯巅顶，清空为邪阻遏，故头痛如裹。脾司运化而主四肢，湿浊中阻，脾阳为湿所困，故见四肢困重，纳呆胸闷。湿邪内蕴，不能分清泌浊，故小便不利，大便或溏。苔白腻，脉濡均为湿浊中阻之象。
祛风胜湿。
羌活胜湿汤加减。方中用羌活、独活、川芎、防风、蔓荆子、藁本等辛温药重在祛风以胜湿，为治风湿外感头痛之主药。若湿浊中阻，症见胸闷，纳呆、便溏，可加苍术、厚朴、陈皮、枳壳等以燥湿宽中。若恶心呕吐者，可加半夏、生姜以降逆止呕。
若头痛发生于夏季暑湿内侵，症见身热汗少，或身热微畏寒，汗出不畅，口渴胸闷，于呕不食，治宜清暑化湿，用*连香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、竹茹、知母等。
四、内伤
1、肝阳头痛
头痛而眩，心烦易怒，夜眠不宁，或兼胁痛，面红口苦，苔薄*，脉弦有力。
诸风掉眩，皆属于肝，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍，故头痛而眩。肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜眠不宁。肝胆气郁化火，肝阳上亢，故胁痛，口苦面红。苔薄*，脉弦有力，均为肝阳盛之象。
平肝潜阳。
天麻钩藤饮加减。本方重在平肝潜阳熄风，对肝阳上亢，甚至肝风内动所致的头痛疗效较好。方中天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳；*芩、山栀以清肝火；牛膝、杜仲桑寄生以补肝肾；夜交藤、茯神以养心安神，另再加入牡蛎、龙骨加强重镇潜阳之功。如肝肾阴虚，症见头痛朝轻暮重，或遇劳加剧，脉弦细，舌质红等，上方可酌加生地、何首乌、女贞子。枸杞子，旱莲草、石斛等滋养肝肾之药。若头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘溲赤、苔*、脉弦数，肝火偏旺者，治宜清肝泄火，上方可加郁金、龙胆草、夏枯草等。
2、肾虚头痛。
头痛且空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉细无力。
脑为髓海，其主在肾，现肾虚髓不上荣，脑海空虚，故头脑空痛，眩晕耳鸣。腰为肾之府，肾虚精关不固而遗精，女子则带脉不束而带下。少寐，舌红少苔，脉细无力是肾阴不足，心肾不交之象。
养阴补肾。
大补元煎加减。本方重在滋补肾阴。方中熟地、山茱萸、山药、杞子滋补肝肾之阴；人参、当归气血双补；杜仲益肾强腰。如病情好转，亦可常服杞菊地*丸补肾阴潜肝阳以巩固疗效。若头痛而畏寒，面白，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，证属肾阳不足，可用右归丸温补肾阳，填补精血。若兼有外感寒邪，侵犯少阴经脉，可用麻*附子细辛汤治之。
3、血虚头痛。
头痛而晕，心悸不宁，神疲乏力，面色晄白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
由于血分不足，虚火上逆，故头痛而晕。血不足则心神失养，故心悸易慌。血虚易导致气虚，则神疲乏力。面色晄白，舌质淡，脉细弱均为血虚之象。
养血为主。
用加味四物汤为主方。本方即四物汤加甘草、菊花、蔓荆子、*芩。方中当归、白芍、生地、川芎养血调血；菊花、蔓荆子平肝祛风清头目。若血虚导致气虚，症见神疲乏力，遇劳加剧，汗出气短，畏风怕冷等，可加*芪、*参、细辛。若因肝血不足，肝阴亏损，血虚阴虚并见，出现耳鸣、虚烦、少寐、头晕明显则可加首乌、枸杞子、*精、枣仁等或参照眩晕论治。
4、痰浊头痛。
头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑或弦滑。
脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不展，故头痛昏蒙。痰阻胸膈，故胸脘满闷。痰浊上逆，则呕恶痰涎。苔白腻，脉弦滑均为痰浊内停之征。
化痰降逆。
半夏白术天麻汤加减。本方具有健脾化痰、降逆止呕、平肝熄风的作用。方中半夏、白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化痰、降逆；天麻平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药。并可加入厚朴、白蒺藜、蔓荆子等药。若痰浊郁久化热，症见口苦、大便不畅、苔*腻、脉滑数，上方可去白术加*芩、竹茹、枳实等以行气清热燥湿。
5、瘀血头痛。
头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌质紫，苔薄白，脉细或细涩。
久病入络，或头部外伤，瘀血内停，脉络不畅，故头痛经久不愈，痛有定处，且如锥刺。舌质紫，脉细涩，为瘀血内阻之征。
活血化瘀。
通窍活血汤加减。本方以桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，麝香、生姜、葱白温通脉络。并可酌加郁金、菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍，温经止痛。头痛甚者，可加虫类搜逐之品，如全蝎、蜈蚣、地鳖虫等。如久病气血不足者，可加*芪、当归。如头痛缓解，但有头晕，健忘，不寐，多梦等症状，上方可去麝香，加何首乌、杞子、熟地、菖蒲、枣仁、天麻等养心安神、益肾平肝。
在临床上治疗头痛，主要根据上述辨证论治的原则，同时按照头痛的部位，参照经络循行路线，选用不同的“引经药”对发挥原方疗效，有一定帮助。如太阳头痛，选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛，选用葛根、白芷、知母；少阳头痛，选用柴胡、*芩、川芎；厥阴头痛，选用吴萸、藁本等。
此外，临床可见到头痛如雷鸣，头面起核，名曰“雷头风”，多为湿热挟痰上冲，可用清震汤加味，以除湿化痰。
尚有一种偏头风，又称偏头痛，其痛暴发，痛势甚剧，或左或右，或连及眼、齿，痛止则如常人，多系肝经风火所致。治宜平肝熄风清热为主。常用菊花、天麻、川芎、白芷、生石膏、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。若肝火偏盛，可加龙胆草、栀子、*芩、丹皮等。如痰多可加陈皮、半夏、胆南星。如久痛入络，可酌加化瘀通络之品，如桃仁、红花、赤芍等。
五、结语
头痛的原因虽属多端，但临床上辨证的关键，首先分清外感，内伤，辨别虚实。一般外感头痛，为时短暂，多由风邪为主，但必须根据其挟寒、挟热、挟湿而随证治疗。内伤头痛，为时较久，临床所见，有虚有实，或虚中挟实，错综复杂。如肾虚和气血亏虚而致的头痛为虚证；痰浊和瘀血而致的头痛为实证；肝阳上亢而致的头痛多为本虚标实。由于病情是复杂多变的，因此必须分清标本主次，找其所属主因，结合整体病理机转，进行治疗，切勿采用头痛医头，仅重视止痛药物，是不符合辨证的。除服药治疗外，还可根据病机，配合针灸疗法，常可提高疗效。
六、文献摘录
《素问·五脏生成篇》:“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”
《素问·风论篇》:“风气循风府而上，则为脑风。”
《素问·风论篇》:“新沐中风，则为首风。”
《素问·方盛衰论篇》:“气上不下，头痛巅疾。”
《伤寒论·厥阴病》:“干呕吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之。’
《济生方·头痛论治》“夫头者上配于天，诸阳脉之所聚。凡头痛者，血气俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳经，伏留不去者，名曰厥头痛。盖厥者，逆也，逆壅而冲于头也。痛引脑颠，甚而手足冷者，名曰真头痛，非药之能愈。又有风热痰厥，气虚肾厥，新沐之后，露卧当风，皆令人头痛，治法当推其所由而调之，无不切中者矣。”
《丹溪心法·头痛》:“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”
[附录]“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎。阳明白芷。少阳柴胡。太阴苍术。少阴细辛。厥阴吴茱萸。如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术。如瘦人，是热，宜酒制*芩、防风。如感冒头痛宜防风、羌活、藁本、白芷。如气虚头痛，宜*芪酒洗、生地*、南星，秘藏安神汤(治头痛，头旋眼黑，生炙甘草、防风、羌活、柴胡、升麻、酒生地*、酒知母、酒柏、*芪)。如风热在上头痛，宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制*芩……如顶巅痛，宜藁木、防风、柴胡。东垣云：顶巅痛须用藁本，去川芎。”
《景岳全书·头痛》:“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散,此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发……所以暂病者，当重邪气，久病者，当重元气，此因其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”
《冷庐医话·头痛》:“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其病连项，属阳明者，上连目珠，痛在额前，属少阳者，上至两角，痛在头角，以太阳经行身之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴之脉，会于巅顶，故头痛在巅顶，太阴少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”
《张氏医通·头痛》:“凡头痛必吐清水，不拘冬夏，食姜即止者，此中气虚寒，六君子加当归、*芪、木香、炮姜。”
“烦劳则头痛，此阳虚不能上升，补中益气加蔓荆子。”
“面痛……不能开口言语，手触之即痛，此是阳阴经络受风*，传入经络，血凝滞而不行……犀角升麻汤数日愈。(犀角、升麻、防风、羌活、白芷、*芩、白附子、甘草)”
《临证指南医案·头痛》邹时乘按:“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能逆上作痛。故头痛一证，皆由清阳不升，火风乘虚上入所致。观先生于头痛治法，亦不外此。如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。如火风变动，与暑风邪气上郁而为头痛者，用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆子、山栀等辛散轻清为主。如阴虚阳越而为头痛者，用仲景复脉汤、甘麦大枣法，加胶芍牡蛎镇摄益虚，和阴熄风为主。如厥阳风木上触，兼内风而为头痛者，用首乌、柏仁、橹豆、甘菊、生芍、杞子辈熄肝风滋肾液为主。”
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