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名医荟萃国医大师张学文辨治难治性高血 [复制链接]

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张学文,首届国医大师,陕医院主任医师。擅长中医药治疗高血压病,对难治性高血压亦有深入研究,认为对于难治性高血压,需在把握该病中医基本病机、病性及重要兼夹证的基础上,详辨当前证候,分型论治。现将其诊疗难治性高血压思路整理如下,以飨同仁。

难治性高血压是指:在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时。

辨证

阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机

不同难治性高血压患者临床表现各异,或眩晕、或头痛、或失眠,或表现为心慌、气短、乏力,或诸症并见,共性症状较少。但“血压高”这一体征却为所有难治性高血压患者所共有。若把这一体征作为一个共性症状,纳入中医的辨证论治体系进行辨证,则可把握该病的基本病机。“察舌按脉,首辨阴阳”,八纲辨证亦首辨阴阳。故“血压高”这一体征首先应当纳入中医辨证论治体系中的“阴阳辨证”。阴阳是辨别疾病属性的两个纲领,分别代表事物相互对立的两个方面,如温热与寒凉、升高与降低、兴奋与抑制、躁动与沉静、亢进与衰退等。中医理论把临床表现中具有温热、升高、兴奋、躁动、亢进等特性的这一类证候群辨证为阳证,与之相反的则归属为阴证。人体内有许多类似于阴阳的这类物质,总是共同存在,相互制约,发挥着兴奋-抑制、促进-对抗、收缩-舒张、升高-降低、损伤-修复等作用,以使机体在受到各种因素作用下依然能够保持动态平衡。如交感神经-副交感神经、促炎细胞因子-抗炎细胞因子、缩血管活性肽-舒血管活性肽等。血压的异常升高,代表着心血管系统的自稳态被打破,交感神经功能亢进,一些心血管活性物质(例如缩血管活性肽-舒血管活性肽等)平衡失调,从中医角度看,此即阴阳平衡失调。正常状态下,阴阳制约平衡,既无太过,亦无不及,血压保持在正常范围内,而当各种诱发因素打破了这一平衡,导致阴不制阳,阳升太过,则会引起血压异常升高,“阳升太过则为亢”,故从阴阳辨证,血压异常升高这一症状归属中医“阳亢证”。论治由于阳亢为难治性高血压的基本病机,痰、湿、瘀为其兼证,本虚为其基本病性,故治疗该病的总纲是以治阳亢为核心,兼顾痰、湿、瘀,不忘本虚。具体应用时需详辨当前证,用药贵在加减。辨当前证以阳亢为主证时,多以天麻钩藤饮为基础方加减,方剂组成为:天麻、钩藤、石决明、栀子、*芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、天冬。张学文认为中医理论言阳亢多责之于肝,故阳亢证多从肝论治,用药以平肝潜阳为主,辅以清肝热、补肝肾、涵肝阳。该方证涵盖了引起阳亢的3种类型:热盛而亢、肝阳上亢、阴虚阳亢。热盛而亢者,治之以寒;肝阳上亢者,平肝以潜阳;阴虚阳亢者,滋阴以涵阳。方中天麻、钩藤为君,平肝以潜阳;栀子、*芩清热以制阳亢,天冬、石决明滋阴以涵阳,共为臣药,川牛膝、益母草活血化瘀,桑寄生、杜仲补肝肾为佐,其中强调,钩藤定要后下、磁石定要先煎方能有效,且剂量宜大,多30g左右。郑重申明由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,医院诊治,以免贻误病情。

——摘自中国中医药报,如有侵权请联系删除

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