在明确脾胃生理、病理特点前提下,临证辨别寒热之性,掌握证候虚实,灵活调节脾胃升降,注重润燥关系,强调疏肝调志,重视饮食起居,提倡中西医结合,可使脾胃调和,中州得健。
一、灵活调节升降
脾主运化,胃主受纳,脾升胃降,生化气血,滋长精气,为“后天之本”。脾胃为一身气机升降之枢纽,敷布精微于全身,升则上输于心肺,降则下行于肝肾。若脾胃功能失司,则升降之气机紊乱,清阳之气不能输布,水谷精微无以化纳,浊邪上泛,中气下陷,气血逆乱,清窍失养。临床上可见胃胀、呃逆、腹胀、气坠、泄泻、脱肛等病症。
诊治脾胃病强调灵活调节脾胃升与降,认为“治脾胃之法,莫精于升降”,并依据脾胃的生理功能,选用柴胡、*芪、升麻等中药使脾气得升,选用半夏、厚朴、旋覆花等药物使胃气得降,选用炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒鸡内金等中药健脾消食导滞,促使胃肠气机调畅。
经验方理气宽中汤,由苏梗10g,制香附10g,广木香5g,砂仁5g(后下),陈皮10g,茯苓10g,炒枳壳6g组成,适用于治疗胃气阻滞、升降失司之证,症见中脘胀痛,嗳气则舒,苔薄白,脉弦。
二、辨别寒热之性
脾胃为病,易寒易热,外感寒邪、暑邪可经口鼻而入,直犯脾胃,饮食生冷、过食辛辣亦可伤及脾胃。脾胃同居中焦,但脾病多寒,胃病多热,两者又可相互影响。故临床上脾胃病每见寒热错杂,病邪交阻于中焦。辛温芳香之剂易助热化燥之弊,苦寒清热又耗伤阳气,合用则辛开苦降,寒热并用,既可以调畅气机,又清热燥湿、温中散寒。临床上治寒常选干姜、高良姜、附片等温中助阳;清热常用川连、*芩、栀子、知母、石膏等泻火清胃泄热。此法遵张仲景,方用*连汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤等。
三、掌握证候虚实
素体脾胃虚弱,饮食不节,饥饱失宜,损伤脾胃;或忧思伤脾,或情志不舒,郁怒伤肝,木不疏土,气机壅滞;或病后体虚,纳差食少,导致的脾胃损伤,均为虚弱病证。脾胃运化失常,或肥甘饮食,导致气血津液代谢失常,产生痰、湿、浊、食积等病理产物,或夹杂寒湿,或郁久化热等实证,而痰湿浊积等反之又可损伤脾胃,形成虚实相兼病证。因此,脾胃病治疗虽有虚实之别,但补土为先,以恢复和促进脾胃功能为主要治则。脾胃功能旺盛,则可充养营卫气血,又可调节气机、运化水湿、调和脏腑,使内邪不生。
根据脾胃特点,提出脾以气虚为本,以湿困为标,以气郁为先,以气滞为渐,以气机升降失司为常态,归纳理脾十法为:补脾气、滋脾阴、温脾阳、升脾气、醒脾困、运脾滞、消脾积、化脾湿、泻脾热、固涩脾肾,从不同状态调整脾胃功能,临床将多种理脾法合用,兼顾虚实,促进脾的运化、气机的调畅。
四、注重润燥关系
叶天士说:“太阴脾土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”胃为阳土,喜润而恶燥;脾为阴土,喜燥恶湿。若润燥失度则发生病理变化,因胃阴伤亦可耗及脾阴,脾有湿则痰浊内生,故太阴湿土,阳明燥土,每见痰湿垢浊之疾。临床多见于气阴两虚,症见胃脘隐痛如有火灼,嘈杂干哕,饥不欲食,渴不多饮,咽喉干燥,五心烦热,大便干燥,舌红少津,苔少或见裂纹,脉细数,常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、山药等。脾胃痰湿中阻,常用苍术、川朴、法半夏、陈皮、砂仁、苏梗等。年老久病者,可见脾运呆滞,胃阴耗损、脾胃俱虚之证,若健脾擅用香燥则更伐胃津,养阴专取滋阴乃益碍脾运,所以养阴健脾兼顾,益胃不宜过滋,健脾不宜过燥,揆度润燥,方证合拍,脾胃两助,重振中州。
五、重视情志与饮食起居
脾之运化赖肝之疏泄正常,肝失疏泄则脾之升降功能失常,而致肝疏泄之失常莫过于情志所伤。临床治疗脾胃病要时时顾及疏肝、平肝、养肝,其治疗脾胃病常用柴胡疏肝散、逍遥散、木香顺气散、一贯煎、越鞠丸、四七汤等方化裁,常用药物包括柴胡、香附、八月扎、木香、郁金、佛手、枳壳、乌药、苏梗、绿梅花、合欢花等。此外情志疾病的治疗不能只依靠药物,对这类患者也不能孟浪酬塞,与之交谈解释不仅可使患者释怀,改变认知,开阔心胸,树立对生活的信心,还增进医患关系,提高治疗依从性。
在治疗脾胃病时常叮嘱患者要节情志、戒恼怒、少思欲,还要注意饮食,三餐规律,七八分饱,莫贪凉饮冷,少辛辣炙煿,戒烟少酒,还要起居有常,生活规律,适温凉,避寒暑,适当运动,不可过劳。
六、提倡中西医结合
应注重现代医学对消化系统疾病的认识,尤其重视胃肠镜和病理诊断及血液生化等检查,胃肠黏膜的病理形态改变和血液生化改变,是脾胃病中医辨证的病理生理基础,并且将现代医学的研究及中药药理学的最新认识与中医理论相结合,临床用药各有侧重,取得良好的疗效。治疗糜烂性胃炎、胃溃疡常用白及。有研究表明,白及可以提高创面羟脯氨酸的量,促进创面组织中纤维细胞、血管内皮细胞的增生,也可以提高创面巨噬细胞的量,这些均可促进创面的愈合;对于幽门螺杆菌感染者,治疗时多选用一些抗菌效果好的中药以根除HP,如炒*芩、蒲公英、*连、仙鹤草等;对于病理检查出现肠上皮化生、异型增生等癌前病变者,用有防癌抗癌作用的中药如莪术、三棱、白花蛇舌草、半枝莲等。
综上所述,在治疗脾胃病时注重审证求因,用药灵活,同时又注重中西医结合,因此常取得良好的临床效果。
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?胃脘痛系以胃脘部痞、满、胀、痛以及嘈杂、呕酸、泛恶、纳便不调为主症的证候。
一、注重胃腑的和降通达
脾胃相合,俱属土脏。脾为脏,属太阴而恶湿,胃为腑,属阳明而喜润,故脾为阴土,胃属阳土。经云:“五脏者,藏精气而不泻;六腑者,传化物而不藏。”胃属腑,以通为用,以降为和。盖胃之通降,有赖腑阳之温运,亦须津液之濡润,若有太过或不及之变,则通降失常,于是胀痛诸症作矣。
阳明通降失司的病因与治法有四。
1.胃火过亢
经曰:“诸逆冲上,皆属于火;诸呕吐酸,皆属于热。”胃火过炽,伤津杀谷,以致阳土失柔,胃气不和,通降亦失正常,于是胃脘胀痛以及呕酸、嘈杂、善饥、口干、口苦等症悉由所起。热者清之,叶老喜用川连、银花、蒲公英苦寒清胃家有余之火,配合沙参、花粉、石斛甘寒濡阳明不足之液,再参入醋香附、盐水炒娑罗子疏达消胀止痛,或加海螵蛸制酸。若大便偏干而小溲短赤,神烦寐不安者,佐入*芩、制*苦泄,或再加生姜、半夏而成苦辛开泄之法,泻心胃之火,复阳明之用。
2.胃阳不足
胃阳内虚,阳虚生寒,寒性凝泣而主收引,以致气行不畅,腑阳失运,出现脘胀胃痛,甚者彻背,或兼嗳噫、呕吐、不渴、肢冷畏寒。寒者温之,治用桂枝、吴萸、干姜或川椒、荜茇、甘松,配合甘草、生姜、制香附、醋玄胡、姜半夏、茯苓等辛热逐寒,辛甘通阳,辛香开痹,合成温中逐寒、行气和胃之剂。夹湿者,加入制茅术、制川朴、生米仁;夹食滞,参以炒麦芽、焦山楂、炒神曲;若寒客厥阴兼见少腹胀痛,酌加天仙藤、台乌药、白檀香;呕酸者,苔薄白加海螵蛸,苔白腻加煅白螺蛳壳。方中香附一味,无湿者用制香附,夹湿者用生香附,取其辛燥以除脾湿,散气结,临床用之,其效益彰。
3.脾胃湿阻
湿困中州,遏阻阳气,脾阳不舒,胃阳不展,腑气通降失常,以致脘胀胃痛,纳呆不渴。胃湿之萌,过在脾土,故凡湿滞胃腑者,常兼见纳呆,肢软,疲乏,便溏等脾经见症,脾虚与嗜酒之人每多见此。盖酒者质寒而性热,随人体之阴阳偏性而演化,故凡胃火旺者从阳而化热,成为湿热壅结之证,中阳虚者从阴而化寒,演成寒湿困阻之候。治寒湿困阻致病者,用良附丸合陈平汤、胃苓汤之类以治,除去甘草之满中,常用高良姜、生香附、制茅术、制厚朴、炒陈皮、姜半夏、茯苓、生姜等;寒盛痛著,加干姜、川椒,其他如*参、白术之益气健中,木香、甘松之理气消胀,均随证而投之。亦有病久,或阳旺而气郁化热者,其属“胃气痞结”。
4.燥土失润
胃属燥土,宜柔宜润,胃阴不足,母病及子,往往肺阴亦亏,肺之肃降力弱,胃之通降失调,发为胃部隐痛,兼见噫干、干恶,甚者呕吐泛酸。仿叶天士甘寒凉润法,采张仲景麦门冬汤意。凡胃阴不足兼有胃热者,常用沙参、玉竹、川斛、甘草、白芍等甘寒濡养合甘酸化阴为主,配合银花藤、蒲公英微苦清热,或加青盐制陈皮、淡竹茹降胃逆,或参枇杷叶、饭蒸桑叶肃肺气以佐之,亦有投入杞子、木瓜等酸守津还者。若胃阴不足而兼气虚者,往往胃热不著,改用麦门冬汤为主方,出入以治。
二、重视脏腑间相互影响
根据《内经》“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”的理论,注重详析病机,着意于脏腑之间的相互关联与影响,认为治疗胃痛,对于有症之所当求之,无症之处亦当详究。因而,临证中除胃腑本身以外,对肝、心、脾、肾以及大肠等脏腑的病机变化十分注意。这种观点,明显地反映在临床治疗中。
1.肝木犯胃
肝强横侮其胃,土虚招致木贼,木能克土,此为五行乘侮之常也。《内经》又有“土得木而达”之说,肝木疏泄适度,中土枢运如常。木能克土,亦能疏土。凡木横而克,或木郁不疏,都能影响胃之通降,胃气通降失常则胃腕胀痛、恶心、呕酸等症纷起,甚或痛引两胁。如此者,其病在胃而其治在肝,或肝胃并治,临床中如肝气犯胃,肝胃不和,肝胃郁热,肝胃阴虚者俱属此类。盖五志俱从火化,气郁久则生热,大凡肝木犯胃之胃脘痛,以气滞热郁者为多见。常以左金丸合河间金铃子散为主方,以*连清胃热,川楝子除肝热,吴萸与上药合成苦辛以散气结,制玄胡行血中之气而止痛,苦辛相合,寒热并用,并通过药物剂量上的配伍变化,或以降为通,或开中寓泄,按郁热之轻重而调制。又“肝苦急,急食甘以缓之;肝欲散,急食辛以散之;以辛补之,以酸泻之”,故再以甘酸相合之芍药甘草汤与上药配合。此外,肝血不足则肝气有余,加当归、桑椹子合白芍养肝血;肝阴不足则肝热内萌,用生地、杞子配白芍养肝阴;再如夏枯草、石决明之凉肝散结,川石斛、天花粉之生津濡胃等俱可随证以进。若肝气郁滞而内热不著者,则除去左金丸,加入绿梅花、佛手柑、小青皮等,兼胁痛者金沸梗亦可加入。对气郁不达,郁滞太过以致痛胀剧烈者,每加苏合香丸行气止痛;若夹湿夹食,胀痛不休而舌苔*厚者,改以越鞠丸治疗。还有土虚木贼致肝胃不和,肝气不疏,胃气内虚,则用异功散与芍药甘草汤为主参入白蒺藜、八月札、制香附与玄胡等出入以治。
2.土虚火衰
心阳衰于上,肾阳虚于下,君相之火不足,不能暖中温土,以致胃阳内虚,腑气失运,伴以阳气不展,阴霾窃踞,证见心下疼痛,呕吐清涎,胸闷,心悸,肢冷,畏寒。此证寒因虚起,宜补宜温,痛由寒生,宜辛宜通。常用桂枝加附子汤合良附丸为主方,以桂枝、附子护阳祛寒,良姜、香附逐寒通痹,白芍、甘草缓急止痛为主;夹痰者配合瓜蒌薤白半夏,气虚者与六君子汤合用,或加天仙藤、娑罗子行气消胀,或佐荜茇、干姜温胃止痛。证以辛热通阳,宣痹散结为常法。
3.脾胃同病
脾之与胃,脏腑相合,同属中土而为后天之本。胃病者久而及脾,脾病者亦往往及胃,以致脾胃同病,土德不振,中轴失运,升降失调。经曰:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生?胀。”症见胃脘隐痛,空腹著,食后缓,或伴痞满,纳少便溏,乏力神怠,四肢不暖,脉细苔薄白或薄腻。以建立中阳,恢复腑运为宗则。盖阳虚生内寒,对于脾胃气虚,因虚生寒者,治用建中合理中二方为主,重用炙甘草、炮姜甘温补中,参入南木香、制香附温中行气,或加清炙芪,炒当归补气和血,呕酸者佐入海螵蛸、浙贝母。
附:治疗胃脘痛对姜的应用比较讲究
生姜用于和胃止呕,干姜用于温中止泄止痛,炮姜用于暖肾止血。有时取其性,如以姜汁炒竹茹;有时减其味,如用淡姜渣味淡微温以舒胃气。用建中汤每以炮姜易干姜,取其色黑入肾而寓补命火以暖中土之意,循此法以进,则诸如附片、肉桂等温补肾阳之品均可随证酌情选用。至于对脾胃气虚而内寒不著者,治疗以甘温甘平为主,常用如异功散合芍药甘草汤,加制香附行气,制玄胡止痛,呕酸者参入海螵蛸,浙贝母,夹湿苔腻者改用白螺蛳壳。此方疗效明显,后由他人实践总结后制成胃灵合剂,专用于对胃、十二指肠溃疡病的治疗。尚有脾虚胃热夹湿者,证见脘部痞胀或痛,口干饮少,不喜纳谷,食入则不适益著,大便或软或溏,苔*厚腻,脉沉滑数,此与仲景泻心汤证相近,治疗则采用吴鞠通之加减泻心汤为主方,以*连、*芩、半夏、干姜为主药,参入茅术、米仁燥湿渗湿,厚朴、神曲除满消积,脘胀及腹而脉沉有力者,亦暂加制*以通因通用。
4.胃肠痞结
足阳明胃,手阳明大肠,二者经脉相系,属腑而以通降为用。凡胃气痹窒于上则大肠壅阻于下,或大便秘结,腑气失降而浊气上逆,则胃痛,腹胀,便秘,嗳腐,恶心,口苦,厌食等症俱作。按六腑宜通,胃气当降之机理,以通腑泄热,降逆和胃为治,主用三*泻心,或与小承气、小陷胸合用,前者用于热重,后者兼有湿阻。应用导泻时从不过剂,此亦长沙之意,故药后得溏便即止,遂即改以清热养胃和中降逆之剂为继,如蒲公英、银花、石斛、芦根、陈皮、竹茹、白芍、生草之类,或加瓜蒌通泄,或参香附利气,或投山楂、神曲消积。若再见便干不畅而舌苔不厚者,投以玄明粉5~10克冲入以润下。
三、详辨气分与血分
叶老宗天士“初病在气,久必入络”之说,认为胃脘痛者虽有属虚属实之异,或寒或热之别,在起病之初总属气机痹阻、通降失司之候,久之,气病及血,血因气瘀,于是络道不利,气血俱病。临床中十分注重其病之气分与血分的辨别。凡久病累及血络者,常见胃痛如刺,反复不已,按之益剧,或曾呕红,便黑。此积瘀不消,难于速拔其根。治疗或用失笑散加桃仁、赤芍、花蕊石、制香附活血化瘀,消瘀止痛;或以苏木、归尾、三棱、莪术、玄胡破积通瘀,推陈致新。瘀久化热者,增入红藤、丹皮、夏枯草或少量制大*;瘀而夹寒者,投以黑炮姜、桂枝、川椒;中焦虚寒者,配合理中汤,除*参,改干姜为炮姜,再加红枣、蒲公英。其中,炮姜与蒲公英同用,寒热相济,既温经而又柔络。按气为血帅,气行则血行,故如郁金、川芎以及广木香、娑罗子等理气药,均酌情选入。
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