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诸风掉眩皆属于肝
——眩晕耳鸣辨治心得
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
《*帝内经》云“诸风掉眩，皆属于肝。”即：各种表现为抽搐、眩晕的风证，多属于肝的病变。诸…皆…译作："一般…多属…。“掉”，刘河间说：“掉，摇也”。即肢体的震颤动摇。“眩”，河间说：“昏乱旋转”，王冰解作“眩晕也”。就眩晕二字，中医也有所区别，一般认为，眼睛发黑为眩；头部昏旋为晕。掉眩，实际就是指肢体动摇不定，头晕目眩的症状而言。
眩：头目昏花之症。风：有两种涵义，一为六淫之风邪，即后世所称之"外风"（病因），以发热、恶风、汗出、脉浮等为其主证。一指病变过程中，主证类似于自然界的"风"的病理现象，即后世所称的"内风"（病机，本条所指），以动摇、眩晕、抽搐为其主证。
《素问·风论》说：“风者，善行而数变。故风者，百病之长也。至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也”。然内风与外风又是互相作用，互相影响的，总的体现出"风性善行而数变"，"风为百病之长"，"风胜则动"的病理特点。
一般表现为抽搐、眩晕的风证，多属于肝的病变。内风，非风邪之为患，乃是根据某些病症变化之速，结合脏腑的发病特点而名之。如《内经》说：“在天为风，在地为木，在脏为肝”，是以取类比象说明肝脏如风善行数变和木之刚强屈拗之性，而本条所指的“风”，便是属于后者。
病机分析：肝在生理上，主疏泄，主藏血，主筋，其华在爪，开窍于目。如《*帝内经》说：“故人卧血归于肝”，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”“肝之合筋也，其荣爪也”。
若暴怒伤肝，内有痰热或肝阴不足等，均可引动肝脏的刚性亢盛，以成肝风内动证。肝阳沿经浮越于上则眩晕；邪热灼筋或肝阴不足不能濡养筋脉，故症见肢体麻木或抽搐。假如肝阳暴张，血气冲逆于上，亦可发生卒然昏倒的中风证，即《素问·调经论》所谓的“血之与气，并走于上，则为大厥”之候。
临床证治举要
1、肝阳上亢证：现代医学的高血压病和动脉硬化症多见此型，病人以眩晕，耳鸣，或头痛，口燥咽干，目干涩，四肢麻木，肌肉颤动等为主要表现，舌红干少津，脉弦劲或弦细而数，法当育阴潜阳，平肝熄风，以镇肝熄风汤或杞菊地*丸加减治之。
2、热极生风证：属于现代医学的高热惊厥病，症见壮热抽搐，或神志昏迷，舌红，脉弦数。宜清热熄风，羚角钩藤汤治之。
3、肝火上炎证：头痛眩晕，耳暴聋暴鸣，烦燥善怒，面红耳赤，口苦，大便干，小便*，或见吐血、衄血，舌边尖红，苔*，脉弦数。治宜清泻肝火，龙胆泻肝汤主之。
4、中风证：属于现代医学脑血管意外病范围。其发病原因，多系气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失衡，加之忧思恼怒或饮酒饱食等为诱因，导致阴虚于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，痰火横窜经络而成。临床以猝然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜或语言謇涩等为主要表现。须按邪中脏腑之虚实，中经、中络等不同而辨证治之，此处从略。
临床类证分型
1、痰阻清窍证：病人眩晕头重如裹，胸闷恶心，或多痰少食多寐，苔白腻，脉濡滑。此系脾虚生痰，痰湿内蕴，上阻清窍而形成，治宜化湿祛痰，兼以熄风法，半夏白术天麻汤主之。
2、气血亏虚证：由心脾两虚，气血不足，脑府失养而发，临床表现为眩晕面白，唇甲淡白而不泽，体倦懒言,心悸少寐,舌淡，脉细弱,宜补气养血,八珍汤或补中益气汤加减治之。
3、肾精不足证:肾主骨生髓通脑。由于肾阴不足,不能上滋养于脑,故现眩晕,病人兼见精神萎靡,记忆减退,腰酸膝软,遗精耳鸣,舌红，脉弦细。宜补肾益精,用左归丸。
临证应用心得
1、耳鸣耳聋（急性非化脓性中耳炎）临证心得
患男39岁，因工作不顺，发生恼怒，一周前突发左侧耳鸣，其声音甚大，如闻潮水波浪轰鸣，头部胀满颈部灼热感，吞咽时耳内叮咚作响，以致影响正常听力。西医诊断为“急性非化脓性中耳炎”给予治疗，疗效不佳。患者夜寐不安，口苦咽干，晨起咯痰*腻，舌红苔*，脉象弦滑而数。辨证为肝胆热盛，循经上攻耳窍。治以清肝利胆，疏通清窍。药用：柴胡15g、*芩10g、*连6g、连翘12g、竹茹10g、半夏12g、陈皮12g、茯苓15g、生甘草10g、夏枯草15g、丹皮10g、天花粉12g、石决明15g、生牡蛎30g、山栀6g、茵陈30g。7剂，水煎服。服药3剂病情缓解，服药7剂耳鸣消除，听力恢复，再以杞菊地*丸、一贯煎加减，养肝滋阴调理善后。
临床体会：耳鸣耳聋之患，當辨虚实。一般而言，暴病者多实，久病者多虚，病在肝胆者多实，病在肾脏多虚。本患者耳鸣起于恼怒与情志不遂，突发状况，则为实证可知。盖恼怒伤肝，疏泄不达，使肝胆气机郁滞化火，少阳胆经“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”，少阳胆火循经上攻，火盛气逆，闭塞清窍，故突见耳鸣如潮，耳聋不闻。《醫贯》云：“耳鸣盛如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治无效。……大抵此证多先有痰火在上，又感恼怒而得，……少阳之火客于耳也。”火动痰升，充斥头面，扰乱心神，故伴见面热而胀，吐痰，不寐。本证有火闭，气闭，“火闭者，因诸经之火，壅塞清道，其证或烦热，或头面赤肿者皆是，宜清之。气闭者，因肝胆气逆，必忧郁憤怒而然，宜顺气舒心”故治疗本案以清肝胆之火，兼利肝胆之气为主。药用柴胡、*芩疏肝利胆，和解少阳；连翘、*连、玄参、丹皮、天花粉清热解*，兼养阴生津。半夏、陈皮、茯苓、竹茹、甘草健脾燥湿，清热化痰；夏枯草、石决明、牡蛎潜肝胆之陽亢；白芷透窍散邪；茵陈、山栀清利肝胆。本方清中有透，降中能滋，用治肝胆实火上攻，突发性耳鸣耳聋，最为适宜，临床中每获佳效。
2、眩晕（美尼尔综合征）
某男，52岁，患者反复发作性眩晕3年余，眩晕每因劳累引发，，先见左侧耳塞耳鸣，继之则觉天旋地转，目不敢睁，身不敢侧，恶心呕吐，痛苦不堪。每次发作必周身疲乏无力。经西医诊断为美尼尔氏综合征。观其舌淡苔白，脉弦细无力。此乃中气不足，清阳不能上升所致。治当补中益气，升发清阳，佐以化痰降濁。药用：*芪30g、*参15g、柴胡5g、升麻3g、陈皮12g、半夏12g、竹茹10g、白术15g、葛根10g、*柏3g、白芍10g、蔓荆子10g甘草6g生姜3片、红枣5枚。7付，水煎服。服药后，眩晕减轻，原方加减继服两周，恢复如常。
临床体会：本案眩晕为中气不足，清阳不升，属于“虚眩”的范畴。《灵枢·口问》篇曰：“上气不足，脑为之不满，而为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”本案辨证眼目，在于眩晕每因劳累引发，李杲所谓“内伤气虚之人，烦劳过度，清气不升，忽然昏冒也”。今用补中益气，升发清阳之方则与证情相合。本方由益气聪明汤，补中益气汤，温胆汤三方合用加减而成。益气聪明汤处自王肯堂《证治准绳·类方》，专为中气不足，清阳不升，风热上扰的头痛、眩晕而设。再以补中益气汤助其力，温胆汤以化痰浊，则疗效更佳。
3、眩晕
某女，46岁，头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。两眼懒睁，双手颤抖，不能握笔写字，几经中西医治疗，病无起色，颇为苦恼。观其舌胖齿痕，苔白滑而腻，脉象弦软无力。辨证为冒眩。“心下有支饮，其人苦冒眩”药用《金匮》“泽泻汤”：泽泻五两（75g），白术二两（30g）。服药一付，未见任何反应，服第二付药，未久，顿觉周身与前胸后背微微汗出，以手拭汗而粘，自觉头清目爽，身觉轻快之至。又服三付，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。
临床体会：“支饮”为四饮之一，因其象水有派，木有枝，鄰于心下，偏结不散，故名之。“冒眩”，不同于普通的头目眩晕。冒，是指頭如物罩，神不清爽；眩，指眼花缭乱视物不清。《*帝内经》云：“陽氣者，精则养神，柔则养筋。”心下有支饮，心阳被遏，不能上煦于頭，故见頭目冒眩，懒于睁眼；陽氣不充于筋脉，则两手发颤；舌体肥大异常，为心脾气虚，水饮浸渍于上即可确诊，乃是心下有支饮的见证。當急渗在上之水势，兼补中州之土气，故用泽泻汤单刀直入，务使饮去而陽氣自达，专力宏，其效如桴鼓。
泽泻汤方解
泽泻汤出自《金匮要略》卷中。具有利水除饮，健脾制水之功效。主治饮停心下，头目眩晕，胸中痞满，咳逆水肿。药用：泽泻五两（75g），白术二两（30g）。
用法用量：上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
功用：利水除饮，健脾制水。
主治：饮停心下，头目眩晕，胸中痞满，咳逆水肿。
方义：方中泽泻甘淡，利水渗湿，使水湿从小便而出，为君药。白术甘苦，健脾益气，利水消肿，助脾运化水湿，为臣药。两药相须为用，重在利水，兼健脾以制水，为治脾虚水饮内停之良方。又有《素问病机气宜保命集》白术散，以白术、泽泻等量配伍应用，主治水肿觉胀下者。
附注：水停心下，清阳不升，浊阴上冒，故头目昏眩，这是痰饮常见之证，亦即支饮的轻证。治以泽泻汤，用泽泻利水除饮，白术补脾制水。
《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤方：泽泻五两，白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。”醫聖仲景之言，言简意赅，一语中的。
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