眩晕病机复杂,前贤论粹各有阐发。如刘河间主风火,认为“风木旺必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”；朱丹溪主痰,提出“无痰不作眩”张景岳主虚,强调“无虚不能作眩”；尤在泾则倡综合立论,主张“水亏于下,风动于上，饮积于中,病非一端”。笔者通过临床实践,体会到对眩晕的治疗要注意调治肝脾肾三脏:风火不宁须调肝,上气不足当健脾,髓海不满宜补肾。兹分述如下：
一、风火不宁须调肝
经谓:“诸风掉眩,皆属于肝。”肝属木,为厥阴风木之脏,体阴而用阳,风鼓木荣,性喜条达,而忌抑郁。如思虑太过,或忧郁恼怒,每使肝阴暗耗,风阳升动;如若肾水素亏,水不涵木,亦令风阳上扰。肝病易化风火,风火生则上扰清空而病眩晕。故对肝病眩晕之治疗,当以调肝为主,调肝者又有清肝降火、养肝熄风、平肝化痰诸法。
病例一:傅×,女,53岁。眩晕、耳聋五个月,病发则感旋转,耳聋如有棉花堵塞耳中,项强,寐多梦,口干苦,苔薄*,脉弦数。此为肝胆火甚,气逆闭窍,治宜清泻肝胆、聪耳开窍之法。处方：
龙胆草9克，*芩9克,山栀9克,柴胡9克,菊花9克,白芍9克,菖蒲9克，远志6克，茯苓12克,泽泻12克,太子参12克,葛根12克,甘草6克。
服上方十五剂后,眩晕显著减轻,耳聋基本消失,项强、口干苦亦渐减,寐少安,唯耳中尚感堵塞难受。肝胆火降,故去山栀、柴胡,加桑椹12克、珍珠母24克。又服十五剂,眩晕诸证消失。
按:此例为肝火上炎,用清肝降火法为主。龙胆草乃降火之要药,虽与白芍、丹皮、栀子都能泻肝火,而作用有所不同。白芍能收,丹皮能散,栀子清气,胆草泻气。故胆草非实不用,以免伐其生生之气。本例肝胆实火,故用胆草之苦寒以泻之,且与白芍、栀子同用,散中有收,泻火而不泻气。邪热耗阴,苦寒伤气,故用白芍养血,太子参补气;项强为肝火灼伤筋脉,用葛根输津上行以濡养之;夜寐不安,为木火助长心火,耳聋如堵,为肝火郁闭清窍,故在清泻肝火之中,佐以太子参、远志、茯苓、菖蒲等为养心安神、聪耳开窍之用。后去山栀、柴胡,易桑椹、珍珠母,乃肝火已降而转滋阴潜阳之意。
病例二;杨×,男,17岁。一年前因“病*感染”发高烧一周,烧退后出现头晕目眩,目中“打闪”,视物摇晃,继之两腿软弱,行走乏力,时欲弯屈,体表有时烘热,口干鼻燥,苔薄*,脉弦。此为阴虚阳亢,风阳上扰而兼内热,治宜养肝熄风为主,佐以清热。处方：
钩藤9克,菊花9克,*芩9克,白芍9克,茯苓12克,泽泻12克,玄参12克,生地15克,菖蒲6克,远志4.5克,珍珠母24克,石决明24克。
服上方数剂后,眩晕证减,继以前方加天麻、寄生、牛膝以增效力,共服十五剂,眩晕诸证若失。
按:此例属阴虚阳亢,自当养肝熄风。本案眩晕发生于热病之后,其由热病伤阴,阳亢化风所致,治须养阴熄风潜阳。故方取天麻钩藤饮之义,以生地、玄參、寄生、牛膝等以涵养肝木,天麻、钩藤、珍珠母、石决明等以镇肝熄风,佐以*芩清热,菖蒲、远志等以安神开窍,而收良效。
病例三:孙×x,女,36岁。近一月来,经常眩晕头重,似天旋地转，目胀,恶心不欲食,苔薄*,脉弦。血压/90毫米汞柱。为风阳上扰,痰浊上逆,宜平肝化痰为治。处方;
钩藤12克,菊花9克,玄参12克,麦冬9克,珍珠母24克,石决明24克,竹茹9克,*芩9克,半夏9克,陈皮9克,茯苓9克,甘草6克。
服五剂后,眩晕证应手而愈,血压亦下降。
按:此例为风阳夹痰浊上逆,用平肝化痰法为主。痰浊之作,由于风火之动。故从本事钩藤散之意,痰火并治。方中钩藤、菊花、石决明、珍珠母以平肝降火;痰因火动,故用二陈加*芩、竹茹,与平肝降火之品相须为用;玄参、麦冬以滋水涵木。合之则厥阴上逆之火自平,中州痰浊之气自消。
二、上气不足当健脾
《灵枢·口问》篇说:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”这里“上气”,实指清阳之气。头为诸阳之首,清阳出上窍,而清阳之气有赖于中焦阳气的升发滋养。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾虚中气不足,则清阳不升,上气虚衰,头目眩晕。故上气不足之眩晕,其本源还在于中气的亏虛,治当健脾,以求其本。健脾之治,有健脾益气、健脾养心、健脾化痰诸法。
病例四:胡X×,女,50岁。近两月时作眩晕,劳累则加重,健忘,短气乏力,两目干燥,少寐,舌淡,脉细。此属气虚,清阳不升之证,宜健脾益气为主。处方：
*参12克,炙*芪12克,白术6克,葛根9克,当归9克,陈皮9克,枣仁9克,茯神9克,炙甘草6克。
服五剂后,眩晕减轻,睡眠转佳,继以上方略有增减，再服十五剂,眩晕诸证痊愈。
按:此例因上气不足,清阳不升而眩晕,用健脾益气法。眩晕因脾气虚弱者,补中益气汤为对证之方,今以葛根易升柴,因其眼目干燥,需津液上行润之,葛根不仅能升阳气,而且能输津液。参芪术草,健脾益气,清阳得升,上气得补,而眩晕自解。因健忘少寐,故加茯神、枣仁。清代张路玉治气虛眩晕,喜用六君子加当归,不若补中益气汤加减,补中有升,更合上气不足之证情。
病例五:石××,女,75岁。三十多年来眩晕反复发作。此次犯病已一周,曾晕倒一次,现觉天旋地转,头目胀痛,恶心,呕吐苦水,平素大便干燥,苔薄*微腻,脉细滑。此属脾运不健,痰浊内阻之证,治宜健脾化痰为主。处方:
太子参12克,茯苓9克,半夏9克,陈皮9克,甘草6克,竹茹9克,莱菔子12克,川朴9克,焦*6克,泽泻9克。
服五剂后,大便通畅,眩晕、恶心止。
按:此例为痰浊中阻致清气不升,而痰浊之生则由脾虚,故先予化痰为主,兼以健脾，病势缓解后则当专力培土,以正本清源。一般应用六君子汤健脾化痰,但本例患者大便素来干燥,故用六君子汤去白术,加焦*、川朴、莱菔子,避其滞留之弊,取其通腑之功;痰生于湿,故用泽泻,泻水气而化痰。
病例六:吴××,女,26岁。一年前因受惊吓而致时发眩晕,心悸不宁,夜寐多梦,记忆力减退,每至午后三四点钟，不由自主地全身发抖,口干,食减。月经后期,量少,常一个半月一行,苔薄脉细。证属心脾亏虚,治宜健脾养心之法。处方:
生芪12克,太子参12克,白术12克,当归9克，白芍6克,麦冬9克,枣仁9克,茯神9克,远志4.5克,知母9克,陈皮9克，甘草6克。
服十剂之后,诸症悉减,继以上方增减服十剂,基本痊愈,转以人参归脾丸,每天早晚各服一丸,以巩固疗效。
按:该例系惊吓引起气血紊乱,而致心牌两亏证。心虚则神无所主,脾虚则上气不足,故发眩晕;心神不能御形体，脾气不能统四肢,故发身抖。心脾两亏,归脾汤诚为对证之方，然患者有口干,是微兼燥热,投方不宜过温,故*芪生用,去木香易陈皮,用太子参而不用*参,并佐以白芍、麦冬、知母等甘凉之品,滋阴润燥。
三、髓海不满宜补肾
《灵枢·海论》说:“脑为髓之海,…髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒。”髓海不足于上,多由肾精先亏于下。肾虚眩晕,常见精神委靡,记忆力减退,腰痠膝软,男子遗精,女子经血不调等证。眩晕有日久不愈,服镇坠药稍减，药停则如故者,亦属肾亏。治疗当以补肾为法。肾阴虚者,补肾滋阴;肾阳虚者,补肾助阳，两者既有区别,又相联系。
病例七:袁Xx,女,49岁。一年来头晕时犯,头中轰鸣,心慌,夜寐多梦,腰痠且痛,月经量多,苔薄,脉细弦而弱,此属肾阴亏虛,髓海不足之证,宜补肾益精法为治。处方:
熟地15克,当归12克,白芍9克,阿胶12克,川断12克,寄生12克,*参12克,生芪12克,枣仁9克,茯苓12克,珍珠母24克,甘草6克。
服十剂后,眩晕证减,继以上方出入再进十剂,眩晕证愈,余证亦消除。
按:本例眩晕为肾阴亏虛，髓海不满所致。水不涵木,而肝阳浮动,故头中轰鸣;水不济火,则心神不宁,故心慌多梦;腰痠痛,为肾之外府失养;月经过多，为冲任之脉不固。见证虽多,根源则一,故治以补肾益阴为主,兼以平肝养心。补肾益阴，左归饮与六味地*丸乃是良方,而本例则用加减养荣汤。方中熟地滋肾阴,阿胶益精血,寄生、川断补肾,枣仁、茯苓养血安神,珍珠母潜镇。先天之真水必赖后天气血之灌养,故加人参、芪、归、芍，以补气血。
病例八:徐X×。女,45岁。患者经常眩晕,肢体软弱无力,手握物发抖,行动障碍,需人搀扶,言语不利,进食作呛。近两年来逐渐加重,曾经北京市××医院诊断为“脊髓小脑变性”。舌淡,尺脉细弱。此属肾阳亏虛,宜益肾助阳法。处方:
炙附子9克,肉桂4.5克，熟地18克,萸肉15克,巴戟天12克,茯苓12克,远志6克,菖蒲9克，生芪15克,当归9克。
以此方调治半年,眩晕显著减轻,肢体废弱的进展程度亦显见延缓。
按:该例痿弱之证而见眩晕,是为肾之阳气不足。气属阳,阳主动,痿弱无力正是由于阳气有亏;真阴失守,孤阳发越而作眩晕,非熟地不能追复其真阴,非桂附不能追复其元阳。故用附子、肉桂、巴戟天等以温肾助阳为主;重用熟地、萸肉,乃“于阴中求阳”之法;*芪与当归合用,即当归补血汤,俾气益血生,更有助于肾气的恢复。
摘自中医杂志
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