病例
男，36岁，外科医生。
问诊：主诉彻夜不眠三四天。患失眠症已数年，因每晚均服安眠药，用药量渐渐增大，效果减弱。大便经常溏泄。近六七天因做手术多，工作过于劳累，精神紧张，故虽服大量安眠药也是通宵不能入睡。近三四日每于睡前服10%水合氯醛毫升，也不能入睡，反而烦躁不能静卧，时而从床上下来，在地上蹲一会儿，时而开门站着吹吹风，时而到门外走一走再回来，总之一夜不能卧、不能眠，眩晕，不思食，大便一日六七次。心慌，心跳（有时达次/分），性情烦躁。
望诊：发育正常，营养一般，神情紧张。舌苔白，略乏津液。
闻诊：言语清楚，声音正常。
切诊：腹诊未见异常。脉象沉细滑数，右尺弱。
辨证：肝为罢极之本，因过度疲劳而彻夜不寐、性情急躁、头目眩晕，知为肝阳偏旺，阴阳失调，阳不入于阴所致。肝旺害脾则不思食且大便溏泄。后天失养，生化乏源而见脉细血虚，血不荣心再兼用心过度致心神不守而严重失眠，且见心慌心跳。右尺脉弱为肾阳不足，肾阳虚不能温煦中焦，中湿不化，不但加重大便之溏泄而且影响心肾之相交，亦加重失眠。综观脉症，诊为肝阳偏旺，心神不守，脾肾两虚所致的失眠症。
治法：平肝潜阳，养心安神，健脾和中。
处方：生石决明（先煎）30g生龙牡（先煎）各15g生赭石（先煎）25g炒枣仁15g朱远志9g朱茯神12g杭白芍9g生白术9g清半夏9g北秫米9g明天麻6g双钩藤15g炙甘草4g1剂
方义：方中以生石决明养肝阴、潜肝阳，生龙牡潜阳安神，生赭石重镇平肝并能安神为主药。以炒枣仁敛神养心，朱远志交通心肾以安神，朱茯神养心安神并能益脾，杭白芍柔肝益脾为辅药。以清半夏配北秫米和中益脾而安神，生白术配炙甘草健脾益气为佐药。以双钩藤、明天麻平肝熄风为使药。共成平肝潜阳，养心安神，和中健脾之剂。
02二诊：药后夜间安静能卧，少睡一会儿。大便次数增多，一日约10次，精神好转，头晕减轻，舌苔化薄了一些。加减前方。
生石决明减为15g，明天麻减为6g，炙甘草加为6g，生龙牡改为煅龙牡，生白术改为炒白术，去生赭石，加炮姜3g，诃子9g，煨葛根6g。1剂。
03三诊：已能安卧，大便1日3次，夜间能睡一会儿，食欲增加。舌脉同上。再加减前方。
去生石决明、清半夏、北秫米、明天麻、炒枣仁、炮姜。加*参9g，肉豆蔻9g，补骨脂9g，肉桂2.5g。炙甘草改为5g。2剂。
04四诊：日夜均能安卧，每夜能睡2-3小时，已停服一切西药安眠剂。食欲好，大便一日5次，头脑清楚。舌苔已全部化完，脉神见静，已无弦数之象，略细滑。再加减上方。
煅龙牡各15g（先煎）朱远志9g朱茯神9g炒枣仁12g北秫米9g炒白术9g生白芍15g*参9g补骨脂9g五味子3g煨葛根6g诃子9g炮姜5g炙甘草5g2剂
05五诊：睡眠已稳，精神食欲均佳，虽已多日不服西药安眠药，仍能1次睡眠3小时左右，其它时间亦能静卧休息。仍投上方3剂，以巩固疗效。
此后精神、食欲均佳，能正常工作。
06按语
人身阴阳气血昼夜循环不息，夜间阳入于阴中，阴阳相合，则人卧而寐。正如明代医家张景岳所说：“心藏神为阳气之宅也，卫主气司阳气之化也，凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳气有所归，故神安而寐也。”又说：“心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也，故欲求寐者，当养阴中之阳及去静中之动，则得之矣。”本案患者因过度疲劳及工作紧张，致彻夜不眠，据其脉症四诊合参，诊为肝阳旺、心血虚，阳不入于阴，神不守舍之证。故用生石决明、生白芍、生牡蛎、生龙骨，养肝阴、潜肝阳，即取“养阴中之阳”之意，用生赭石重镇平肝，配酸枣仁养肝血以荣心安神，生赭石亦能养血，二药相合，养血荣心、重镇安神，即寓有“去静中之动”的精神。亢旺之阳得以潜敛而入阴，耗虚之阴血得到养育而纳阳合阴，阳入于阴则静，神得血养则安，神安则寐。故治以平肝潜阳，养心安神，健脾和中。辨证准确，故取得良好的效果。
（本文选自《从病例谈辨证论治》焦树德著）
图文：LL
排版：WHL
审核：SWW