李某,男,45岁。
初诊:年11月21日。
主诉:上腹部疼痛,纳呆已半年之久。
现病史:年6月份,以上腹部疼痛,纳呆,两胁胀,身困乏力,住第四医院,行剖腹探查,证实为“胰头癌”。
病理报告:“高分化腺癌。”由于粘连无法手术,且胆汁排泄不畅,置T形引流管,并进行化疗。
辨证论治:现仍有腹胀,纳差,乏力,两肩背沉困,动作出虚汗,说话感到气短。大便稀糊状,1日2-3次,呈灰白色,小便*。引流物,每天毫升左右。
舌象:舌体胖,有瘀斑。
脉象:脉弦细数。
证属:肝郁脾虚,瘀痰结聚。
治则:理气健脾,软坚散结。
方药:
(1)柴胡10克白术10克白芍15克
云苓15克郁金15克瓦楞子30克
山豆根10克索罗子15克蜂房10克
全蝎10克生甘草3克毛丁草60克
煎服法:一剂药煎两遍,合在一起。分2次服。
(2)紫*丸:每次服20丸,1日3次。开水送下。
复诊(11月30):症状有所减轻。舌脉同上。
方药:原方继续服。
三诊(12月21日):仍有两肩沉困,口干。乏力,出虚汗多。大便不成形。
舌象:舌质绛,舌苔花剥
脉象:脉沉细。
证属;中气虚弱,胃阴不足。
方药:上方加*芪60克,玉竹30克。
煎服法:同前。
四诊(年1月10日):被邀,去患者单位会诊据说,服上药,诸证减轻。但仍有口干,少气,乏力。舌脉同上。
方药:上方加人参10克。
煎服法;同前。
五诊(9月6日):服上方百余剂,紫*丸一直服,腹痛、口干,两肩沉困等症状已消除。唯动作出虚汗,有时腹胀。
舌象:舌苔白。
脉象:脉弦细。
方药:上方加麻*根12克。
煎服法:同前。
六诊(9月15日):药后汗出已少。舌脉同上。
方药:原方继续服。
七诊(9月29日):停药1周,两胁不舒服,少腹结滞。
古象:舌有瘀斑,舌苔白。
脉象;脉弦细。
方药:上方加川楝子15克。
煎服法:同前。
八诊(10月11日):药后,上述症状消失,但有时头晕,耳鸣,目涩。舌脉同上。
证属:肝阴不足,虚阳上浮。
方药:初诊时方,加川楝子15克,牡蛎30克,石决明30克,菊花30克。
煎服法:同前。
九至十三诊(10月20日-12月6日):相继来诊5次。连服汤剂30剂,症状缓解。舌脉同上。
方药:原方继续服。
十四诊(12月15日):纳差,腹胀,少气,乏力,仍有耳鸣,出虚汗,近1周,大便稀,1日3次。
舌象:舌质红,舌苔白。
脉象:脉沉涩。
证属:脾胃虚弱。
方药:
*芪60克白术12克云苓15克
白芍15克郁金15克柴胡10克
瓦楞子30克蜈蚣2条山豆根10克
毛大丁60克红参10克
煎服法:同前。
十五诊(12月20日):药后,精神较好。舌脉同上。
方药:上方,加野菊花30克
煎服法:同前。
十六诊(12月25日):纳差脘痞,身困倦怠。大便仍稀,1日3次。舌脉同上。方药:上方,加薏苡仁30克。
煎服法:同前。
十七至十八诊(年1月5日-10日):服上药后,大便已正常。仍有出虚汗,肌肉酸困。舌脉同上。
方药:上方,加麻*根15克。
煎服法:同前。
十九至二十六诊
(年1月19日-3月12日):
服上方后,精神好转。胆汁引流不畅。现在大便白色,小便*。舌脉同上。
方药:上方去红参,加茵陈60克,金钱草30克。
煎服法:同前。
二十七诊(3月16日):服汤剂48剂。近日,夜间低热,体温37.3℃左右,身困乏力,纳差,有时盗汗。
舌象:舌质红。
脉象:脉弦细而数。
证属:湿郁化热。
方药:上方加大青叶30克,败酱草30克。
煎服法:同前。
二十八至三十诊(4月4日-5月16日):来诊4次,低热消除,饮食增加。仅引流时伤口处疼痛。舌脉同上。
方药:初诊时方,加元胡15克、重楼10克、板蓝根30克。
煎服法:同前。
三十五诊(5月23日):近来睡眠差,腰痛,出虚汗,身困,舌脉同上。
方药:上方,加夜交藤30克。
煎服法:同前。
三十六诊(6月4日):前证好转。近来恶心,大便稀糊状。
舌象:舌质绛。
脉象:脉细缓。
方药:上方中毛大丁量加至克。
煎服法:同前。
三十七诊(6月13日):近日,饮食减退,乏力。大便稀,1日2-3次。
舌象:舌苔白。
脉象:脉细缓。
化验:大便有粘液十十,脓球少许。
方药:上方加焦山楂30克,石榴皮30克,诃子肉15克。
煎服法:同前。
三十八至四十诊(6月20日-7月8日):来诊3次,服汤剂18剂后,症状好转。舌脉同上。
方药:原方继续服。
四十一诊(7月12日):恶心,呃逆,两胁不舒,腹胀。
舌象:舌质红,舌苔白。
脉象:脉弦细。
方药:初诊时方,加半夏15克、桑椹30克、人参10克。
煎服法:同前。
四十二诊(7月23日):引流管处疼痛,有时恶心。
方药:上方加三七6克。
煎服法:同前。
四十三至五十二诊(9月5日-10月31日):来诊10次。服药后,诸证好转。舌脉同上。
方药:原方继续服。
五十三诊(11月5日):耳鸣,腰酸,下肢酸困。舌脉同上。
方药:上方加石决明30克,杜仲20克。
煎服法:同前。
五十四至七十七诊(11月26日-年6月19日):来诊24次,仍有耳鸣,腰痛。舌脉同上。
方药:上方加补骨脂30克、生地30克。
煎服法:同前。
七十八诊(10月24日):上药,服余剂,症状减轻,精神恢复。患者6月中旬,医院复查,肿块较前明显缩小,经手术切除。病理报告:高分化腺癌。术后,恢复较好。11月返回。现腰疼,耳鸣,小便频数,伤口处隐作痛。大便初干,后稀。
舌象:舌质绛,舌苔白。
脉象;脉虚细。
证属;脾肾亏虚。
治则:补益脾肾。
方药:
补骨脂30克生地30克枸杞30克
白术20克茯苓15克白芍15克
柴胡10克瓦楞子30克蜂房10克
全蝎10克山豆根10克毛大丁60克
生甘草3克
煎服法:同前。
七十九诊(11月5日):乏力,身困。舌脉同上。
方药:原方继续服。
八十至八十七诊(11月17日-15年2月15日):来诊8次。近来纳差。舌脉同上。
方药:上方加山楂30克,太子参30克。
煎服法:同前。
八十八诊(3月6日):伤口处作痛,睡眠差,时有腹胀。舌脉同上。
方药:上方加三七6克、没药10克、枳壳10克。
煎服法:同前。
八十九至一百零四诊(4月1日至10月30日):来诊15次。服上药后,症状逐渐减轻。舌脉同上。
方药:上方继续服。
一百零五诊(11月6日):近日,又有低热,左腹部有时痛。大便正常。
舌象;舌苔白。
脉象:脉弦细。
方药:上方加野菊花30克、大青叶30克。
煎服法:同前。
一百零六诊(11月13日):热退。身困,纳差。舌脉同上。
方药:上方去大青叶,加紫苏10克。
煎服法:同前。
一百零七至一百三十诊(年1月6日-12月29日):治疗历时1年。舌脉同上。
方药:
白术20克*芪60克补骨脂30克
郁金15克清半夏15克佛手15克
瓦楞子30克薏苡仁30克白芍15克
蜂房10克全蝎10克丹参30克
毛大丁60克
煎服法:同前。
患者连续来诊23次,共服紫*丸多瓶,多次复查,未见复发迹象。
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