决明子、草决明与石决明临床应用类辨
决明子是豆科植物，决明的成熟种子。味苦、甘，性微寒。能散风清热、清肝益肾，用于头风、目赤肿痛,青肓、雀盲等症。由于它的性能苦寒降泄，所以又有润肠通便、清解郁热的作用。
近代用决明子，野菊花各9g，煎水代茶饮，对高血压有一定疗效。
草决明又叫青箱子、俗称野鸡冠花子，是苋科一年生草本植物。味苦，性偏寒。为眼科常用药，能清肝、明目、祛风。用治肝热引起的目赤肿痛、青盲翳障等症，但此药具有扩散瞳孔的作用，对虚性目疾及瞳孔散大者，不宜应用。
石决明为鲍科动物九孔鲍的贝壳。味咸，性辛。功能平肝清热，明目袪翳。常用于肝阳上亢、头目眩晕、肝热生风、手足痉挛，以及青肓内障等症。
上述三种决明，由于科属的不同，性味的差异，在功用方面既有共同点，也有不同处，临床上应根据疾病的特点，分别选用。
?《伤寒论》第71条五苓散各家解说
《伤寒论》条文
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
猪苓泽泻白术茯苓桂枝
79版《伤寒论选读》
①消渴：这里是指口渴,饮水量较多而言,非内科杂证中的消渴病。
辨胃津不足与蓄水证的证治。
太阳病发汗是正治之法,若汗不如法，或汗之太过，可能出现两种不同的机转和证候。一是汗后外邪虽解,由于汗出太多,损伤津液,以至胃中干燥，而出现口渴，烦躁不得眠等证。因而病人自欲饮水以滋润其燥渴,此时当给予少量的汤水,频频饮下,胃得滋润,津液恢复,而诸证自除。然而病属初愈，胃气尚弱，多饮则易造成停水之患。二是发汗后见脉浮,小便不利,微热消渴等证,乃是表邪未尽,太阳之邪随经入腑,影响膀胱气化功能;水道失调，邪与水结而成蓄水所致。外邪不解，故脉浮，身有微热。膀胱气化不利，津液无以输布,故小便不利而渴欲饮水。方用五苓散化气行水,兼解外邪。
化气行水,兼以解表。
?大塚敬节《临床应用伤寒论解说》
本条描述顺序应为太阳病，发汗，大汗出，其后等等。但在这里先言发汗后，后云大汗出，语序作了颠倒，其理由在于，“发汗后”与“大汗出云云”“若脉浮云云”二证有关联。
那么，太阳病，发其汗，表邪去，但因汗出量多，诉口渴，出现烦躁而不能睡眠，欲饮水，对此每次只给予少量水，仅仅调和胃机能，可自然而愈,睡眠恢复正常。“大汗出胃中干”为烦躁不能睡眠的原因。
《伤寒论》中所云“胃”，并非今日所说的胃。因重度口渴，所以言胃中干。指一般的消化吸收机能时，言胃气。本条易与第十四条的白虎加人参汤证混淆。如果出现脉洪大、口渴，便是白虎加人参汤证。如果是饮水即可治愈的场合，则脉非洪大，亦非浮数，必须呈缓象。
那么，如果发汗后，脉浮而有小便不利、微热，口渴较严重，则为邪气残存于表，水饮停滞于里，所以治疗应当于发散表邪的同时，化裁内里之水。此为五苓散主治之证。
微热，与恶寒、发热、身热等不同，指其发热在体表的表现很幽微的场合。消渴，指有口渴，即使多量饮水，却消耗于体内，不形成尿液的情况。
五苓散本来为散剂，如这里表示的那样，为粉末，以米汤服用。其后多饮温水，终于汗出，尿也排出，发热下撤。但是，诸药一起研制粉末时，猪苓难以粉碎，只能将各个药物分别研粉，然后混合起来。另外，不制作粉末，饮服煎剂亦可。我用于肾炎、肾病综合征等疾病时，即使用煎剂。
五苓散亦可以口渴和尿出减少为指征，应用于无发热者。该方应用范围广泛，可参考第四十五条。
?《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述太阳腑证中五零散证的证治。因为膀胱是寒水之气,所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰:“太阳之上,寒气治之,中见少阴”,说明太阳是本寒标热之经。
这一节要分两段来体会,“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁,不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”为一段,是假宾定主的笔法。“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”为另一段,才是条文的主题,就
是五苓散证。
“太阳病,发汗后,大汗出”,发汗太过,就会“胃中干”,胃是水谷之海,津液干涸,阳气有余,就会“烦躁,不得眠”。
“欲得饮水者”,胃里津液一干涸,就求诸于外,就要喝水来滋润胃燥。“少少与饮之”,这种欲饮水是一种病态,已经胃气不和,如果喝急喝多了,就容易产生停水的问题。“令胃气和则愈”,水到胃了,胃燥缓解,胃气调和,这个病就好了,实际上就是“阴阳自和者必自愈”。胃燥较轻,尚能化生津液者,可以通过这种补水法来治疗,不必用药。胃燥较重,通常补水也不能自愈,要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。
“若脉浮,小便不利,微热消渴者”,脉浮,微热,说明表不解。太阳之表叫太阳经证,经与腑如树之有枝也,是整体联系的。由于经表之证不解,加之大汗,膀胱腑气不利,气化功能失常,就会出现小便不利。小便不利,津液就不行,就又会出现消渴。什么是消渴?渴欲饮水,饮后小便不利,形成蓄水,就是膀胱里停水了。膀胱停水,津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺,依然口渴,就是消渴。
五苓散证被称为假白虎汤证。“白虎烦渴热阳明”,也会出现烦躁、口渴,但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致,其辨证要点是小便不利,与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同,胃燥的病位在阳明胃,在中焦;五苓散证的病位在太阳膀胱,在下焦。
五苓散证实际上就是太阳的表里证,或者说是太阳的经腑证,外有太阳经证,内有膀胱气化不利的腑证,治当发汗利小便,以“五苓散”主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成,作散剂服,散者散也。“以白饮和”,就是用白米汤把药散调好。“服方寸匕”,方寸匕是古代量药的一种器具,约一寸见方大,一方寸匕以药不落为度,估计有现在的三钱左右。一天服三次。“多饮暖水,汗出愈”,《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水“以助药力”,也就是增强发汗之力,就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。
五苓散是两解之法,既发汗又利小便,使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理,下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性,小青龙汤是外解表寒,内散寒饮;五苓散也是外散表邪,内利水气,都是表里两解之剂。如果没有表证,只是小便不利的蓄水之证,五苓散也可用,因此,不要被表证所局限。苓者,令也,能行肺,利三焦,以至于膀胱,“肺为相傅之官,治节出焉”,也就是所谓的“五苓散者,通行津液,克伐水邪,以行治节之令也。”大而言之,就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰:“少阳属肾,上连于肺,故将两脏”，少阳就是手少阳三焦,“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道”,水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便,实际上就是利三焦,也是利肺气。因此,也不要被膀胱所局限。
五苓散的临床应用主要有三个方面。第一,利水以行津液;第二,利湿邪;第三,治风湿疫气。利水,体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿,体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的*疸。治风湿疫气,《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交,“淋雨乍歇,地气蒸郁,令人骤病”,不但下雨,天气还热,地气向上蒸郁,自然界湿气太盛,使人发病,可以用五苓散治疗。
汤本求真《皇汉医学》
自首句迄于“则愈”,因发汗,太阳病解,唯因强发汗,失其体液,胃亦随而干燥,故烦躁而不眠,此时只欲得水,无处药剂之必要,故只与少量之水则体液复,胃亦得以滋润,而烦躁不眠不治而自愈之意也。“若脉浮”以下,谓若上之状态,有脉浮数,尿利减少,微热消渴(渴而饮水不止,尿利反小者)之证,与前不同,则以有解热、止渴、利尿作用之本方,为之主治之义也。和久田氏曰:“大汗出”三字,斜插法也,非发汗后更出汗,欲言胃中干,故插此三字耳。此言有理。
?曹颖甫《伤寒发微》
发汗后，大汗出，则胃中津液必少，故有胃实恶热而宜调胃承气汤者。若但见烦躁不得眠，欲得饮水，则仅为胃中干燥，而非胃中之实，故但须稍稍饮之以水，而胃中自和，烦躁自愈。若“脉浮，小便不利，微热，消渴”，则为大汗之后，浮阳张发于外，输尿管中水气被吸，不得下行，如是则宜五苓散以利小便，但使水道下通，而阳气得以还入胃中，和其人胃之水饮，而消渴自愈。此正与痰饮心下有水气而渴，服干姜、细辛而反不消渴者同例。方治后“多饮暖水，汗出愈”七字，与本证不合，或传写之误也。
成不居