著名中医学家刘渡舟教授从事中医临床及教学五十余载,学术造诣精深,临床经验宏富。对心脏病的治疗,刘老在注重辨证论治、讲求机圆法活的同时,又强调其为病多由水气上冲的病机特点,主张用苓桂剂温阳消阴。这可以说是刘老治疗心脏病宝贵经验的一大特点。
辨证
刘氏认为,心脏以阳气为本,《内经》称心为“阳中之太阳”。心脏其所以能不息地搏动,从生到死,无有歇时,赖其有阳气的运动,心主血脉与神志,也无不依赖阳气。由于心脏以阳气为本,故心之病亦恒多阳气之病,或阳盛而心火旺,或阳虚而心火衰。但从临床实际观来,心脏病又以阳虚居多。心阳不足,坐镇无权,不能降伏下阴;若脾肾之阳亦随而衰弱,则易出现寒水泛滥,发为水气上冲,故心脏病又多见水气上冲之证。目前临床上往往多认为心脏病以瘀血为主,而有泛用活血化瘀的情况。平心而论,心脏病虽然有不少确属血瘀为患,但血瘀毕竟还不是心脏病的共性。在多数情况下,瘀血只不过是疾病的标实之征,心阳虚弱则为病之根本。病果为血瘀者,用活血化瘀之法诚然可以收到一定效果;但其病若瘀血不突出,或者根本不挟瘀血,那么一味活血化瘀,则徒然损伤正气,其“虚虚之害”,遗患不浅,这是需要临床医生留意的。
刘氏经常强调,临床辨证要着眼主症,把握关键。心脏病之属于水气上冲者,其临床表现有以下一些特征:
水舌。舌质淡嫩,舌苔水滑。这是由于阳气虚弱、水气从下而上,津液不化所致。
水色。即面色黧黑或面见水斑。所谓水斑,即见于天庭、鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点,其色暗滞。由于水之色黑,水邪为患,故面色黧黑;且水寒久客,而心不华面,荣卫凝泣,故面生“水斑”。这种色象在临床上往往被认为是瘀血征象。
脉沉弦。沉脉主水,弦脉主饮,二者皆属阴脉,反映水寒为病。
在主观感觉方面,水气凌心则悸,阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。水为阴邪,阳虚为阴病,夜晚属阴而阳气减退,故胸闷等症有夜间加重之倾向。另外,水气上冲则头晕目眩、咽噎耳鸣、脸肿面浮,这是常见表现,故亦可作为辨证的重要指征。
施治
刘氏主张,水气上冲性心脏病的治疗应以苓桂剂为主方。所谓苓桂剂,是指经方中以茯苓、桂枝配伍为主药的方剂,苓桂术甘汤为其基本方,是为苓桂诸剂之冠。该方取茯苓之淡渗,以利水邪之泛,用桂枝之温通,以制水气上逆。二药相伍,温阳化气,利水消饮,保养心气而宁神。白术协茯苓补脾以利水,甘草助桂枝扶心阳以消阴。诸药合和,与水气上冲性心脏病的病机甚为适应。无论是冠心病、风心病,还是肺心病或心肌炎,只要其表现具备水气上冲特征,皆可就苓桂剂化裁使用。
在具体使用时,刘氏常有这样一些主要的加减方法。以症而言:
若头晕较甚,其舌胖大者,是为水湿阻碍清阳,加泽泻以合《金匮》泽泻汤之义,
若胸闷院痞、呕恶苔腻等症兼见,属痰湿内阻者,加半夏、橘红,
若肝气激扬,气冲作嗳,头晕目胀,加白芥子疏肝下气,
若血压偏高,头目胀痛不已,则加牛膝引而下行,或加石决明、夏枯草之类,
若胸闷较重而属于寒凝者,加重桂枝以通阳,或再加厚朴以宽胸,并去白术之壅滞;
若心前区疼痛控背、手臂麻木,舌有瘀斑,其脉弦迟,加红花、茜草活血脉而行瘀,是为苓桂茜红汤,
若心悸明显,胸闷短气,入夜尤甚,则加炮附子、人参、生姜、大枣;
心悸而烦躁者,加用龙牡等药,
心悸而伴见冲气者,重用桂枝平冲降逆。
刘氏指出,心悸明显者应慎用牛膝、丹参之类血药,以免心悸加重。自汗者,轻则化裁原方而合桂枝汤之义,重则仿桂枝加附子汤义而加味;耳鸣者重用龙牡,或更加磁石,若少气者,加太子参或人参;其重者,肾不摄纳,少气而喘,甚或面赤如醉,则去白术,加五味子,或加紫石英及补骨脂之属。
以脉而言,若脉结代,其属中气虚陷者,必须用参芪益气升提;
兼见胸痛者,加用*参(或太子参)、沙参、丹参,是为苓桂三参汤;
若不效,可加麦冬、五味子,以含生脉散之义,亦可仿炙甘草汤组方之法。
若脉结代而舌淡白如纸、下肢浮肿,则苓桂术甘汤合真武汤或二方交替使用,并再加用*参,小便不利者,苓桂术甘汤宜去甘草,而取五苓散之法,
气弱者再加*参则为春泽煎,若系水中蕴热,可酌加三石,即寒水石、滑石、生石膏,然此属权宜之计。
若脉见迟缓,属阳虚寒凝且有水饮阻碍,当加参、附,若寒凝无汗者可酌情暂加麻*、细辛,以合麻*附子细辛汤之意,然既已用参,则更加周匝。
脉沉迟、身疼痛者,可仿桂枝新加汤之法。
脉数者,其出现于水气上冲证则仍以阳虚居多,乃阳虚阴逼,心阳虚浮所致,加人参、附子,五味子敛阴潜阳,故为必需之药,其它如龙牡潜镇之辈,亦可酌情选入方中。
病案举例
例1
陆某某,男,42岁。因患冠心病住院。经治两月余,病情未解。其症见心前区疼痛,憋气,心悸,恐怖欲死。每当心痛发作,自觉有气上冲于喉,则气窒殊甚,周身冷汗。脉弦而结,舌淡,苔白。
辨证,此系心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,阴来搏阳,而使胸阳痹塞,引起心胸作痛,水气凌心,则心悸而动,心律失调,则脉弦而结;阴霾密布,胸阳不振,故胸中憋气而喉中窒塞,水邪发动,肾阳失于约束(肾志为恐),则其人恐怖欲死。
治法:通阳下气,利水宁心。
处方:茯苓18g,桂枝10g,炙甘草6g,龙骨、牡蛎各12g。
服3剂,心神得安,气逆得平,但脉仍结,并伴有明显的畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复,因而出院。
按:此案已见于刘氏著《伤寒论十四讲》。其病机分析甚精。心痛不用活血化瘀,以其证并无瘀血。苓桂术甘去术者,以其证见胸窒气憋,加龙牡者,旨在安神定志。后转以真武与苓桂术甘合方,以其畏寒肢冷,阳虚生外寒也。如此加减、转方之法,堪资后学。
例2
张某某,男,61岁。患风湿性心脏病多年,现病甚而住院。其证见心悸头晕,面红如醉,自觉少腹有气上冲胸咽。冲时心悸与头目眩晕为甚,并且手足发冷,而治疗无效。脉弦而结,舌质淡嫩,苔则薄白。
辨证:心阳上虚,肾气不得潜藏,故冲逆于上,诸症悉生。脉弦为阴,易动水饮,传为阳虚,反使阴邪上逆,此亦病情之常而势所必然。
治法:扶阳消阴,下气宁心
处方:桂枝10g,肉桂3g,茯苓12g,炙甘草6g,五味子10g,紫石英10g,人参6g。
此方共服8剂,所患诸症明显好转,乃出院返家。
按:此例以肾气不潜,虚阳上越为突出。刘氏用《金匮》苓桂味甘汤,复加人参补元气,益肉桂、紫石英纳冲气,收效甚佳。读此案者,当结合《金匮》该条文,可望体会更深。
例3
燕某某,男,59岁。患肺原性心脏病住院。证见咳逆倚息不得卧,心悸而气短,每日用地高辛等药治疗。其面黧黑,舌苔白腻、根*,脉数中有结,大便数日未行。
辨证:证为痰热内结、腑气不利,迫肺膹郁则喘。然心虚挟饮,故其脉结而面色黧黑。此证本虚而标实。
治法:先清痰热以利肺、继以温阳而化饮
处方:瓜萎30g(先煎),半夏10g,*连60g。
服2剂,大便通畅,喘咳缓而能平卧。标病虽解,本虚未复,脉结与心悸犹在。转方用茯苓12g,五味子、炙甘草各6g,杏仁9g,桂枝、半夏各10g,服6剂咳喘平而心不悸,脉弦而不结。出院调治。
按:此案刘氏识见精当,透过现象,看清本质,先标后本之序,先清后温之转,匠心独运,颇见功力。转方之后,温阳化饮,既可治心,而肺肾同调,所用药不蔓不枝,无一味不落到实处。
例4
芦某某,女,28岁。4年前患病*性心肌炎,经中西药治疗,病情缓解,然心悸、短气、胸闷、头眩诸症不除,且疲乏无力,面色?白虚浮。其舌淡胖,苔则水滑,脉沉弦而结。
辨证:此系心阳不足,水气上冲之证。由于感受外邪,以及诸种治疗,使心阳受损,水寒之气上逆故也。
治法:温养心阳,降逆消饮
处方:茯苓18g,桂枝10g,白术10g,泽泻10g,太子参15g。
守上方出入,服药12剂,诸症基本消失,脉律整齐。继以苓桂术甘善后,巩固疗效。
按:此症水湿内盛,清阳不升,故去炙甘草加泽泻,短气明显,疲乏无力,故增太子参。药简力专,体现刘老用苓桂剂的特点。太子参入心、脾、肺经,能补元气、治心悸、消水肿,故加入苓桂剂以治水气上冲性心脏病而气虚明显者,甚为合拍,刘氏在治心脏病用苓桂剂时每每加用此味,效果满意。
I声明信息:
本文选自:网络。本