张学文，首届国医大师，陕医院主任医师。擅长中医药治疗高血压病，对难治性高血压亦有深入研究，认为对于难治性高血压，需在把握该病中医基本病机、病性及重要兼夹证的基础上，详辨当前证候，分型论治。现将其诊疗难治性高血压思路整理如下，以飨同仁。
难治性高血压是指：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时。
辨证
阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机
不同难治性高血压患者临床表现各异，或眩晕、或头痛、或失眠，或表现为心慌、气短、乏力，或诸症并见，共性症状较少。但“血压高”这一体征却为所有难治性高血压患者所共有。若把这一体征作为一个共性症状，纳入中医的辨证论治体系进行辨证，则可把握该病的基本病机。“察舌按脉，首辨阴阳”，八纲辨证亦首辨阴阳。故“血压高”这一体征首先应当纳入中医辨证论治体系中的“阴阳辨证”。阴阳是辨别疾病属性的两个纲领，分别代表事物相互对立的两个方面，如温热与寒凉、升高与降低、兴奋与抑制、躁动与沉静、亢进与衰退等。中医理论把临床表现中具有温热、升高、兴奋、躁动、亢进等特性的这一类证候群辨证为阳证，与之相反的则归属为阴证。人体内有许多类似于阴阳的这类物质，总是共同存在，相互制约，发挥着兴奋-抑制、促进-对抗、收缩-舒张、升高-降低、损伤-修复等作用，以使机体在受到各种因素作用下依然能够保持动态平衡。如交感神经-副交感神经、促炎细胞因子-抗炎细胞因子、缩血管活性肽-舒血管活性肽等。血压的异常升高，代表着心血管系统的自稳态被打破，交感神经功能亢进，一些心血管活性物质（例如缩血管活性肽-舒血管活性肽等）平衡失调，从中医角度看，此即阴阳平衡失调。正常状态下，阴阳制约平衡，既无太过，亦无不及，血压保持在正常范围内，而当各种诱发因素打破了这一平衡，导致阴不制阳，阳升太过，则会引起血压异常升高，“阳升太过则为亢”，故从阴阳辨证，血压异常升高这一症状归属中医“阳亢证”。论治由于阳亢为难治性高血压的基本病机，痰、湿、瘀为其兼证，本虚为其基本病性，故治疗该病的总纲是以治阳亢为核心，兼顾痰、湿、瘀，不忘本虚。具体应用时需详辨当前证，用药贵在加减。辨当前证以阳亢为主证时，多以天麻钩藤饮为基础方加减，方剂组成为：天麻、钩藤、石决明、栀子、*芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、天冬。张学文认为中医理论言阳亢多责之于肝，故阳亢证多从肝论治，用药以平肝潜阳为主，辅以清肝热、补肝肾、涵肝阳。该方证涵盖了引起阳亢的3种类型：热盛而亢、肝阳上亢、阴虚阳亢。热盛而亢者，治之以寒；肝阳上亢者，平肝以潜阳；阴虚阳亢者，滋阴以涵阳。方中天麻、钩藤为君，平肝以潜阳；栀子、*芩清热以制阳亢，天冬、石决明滋阴以涵阳，共为臣药，川牛膝、益母草活血化瘀，桑寄生、杜仲补肝肾为佐，其中强调，钩藤定要后下、磁石定要先煎方能有效，且剂量宜大，多30g左右。郑重申明由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。——摘自中国中医药报，如有侵权请联系删除
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